Đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
MỤC LỤC
Trước thở p
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị Nhiệt độ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn.
BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP
Nghiên cứu của chúng tôi trẻ sinh thường cũng chiếm 78,5%, chỉ có 17,7% trẻ sinh mổ, đây là một yếu tố thuận lợi trong nghiên cứu này vì những trẻ sinh mổ hay gặp biến chứng chậm tiêu dịch phổi và là một trong những nguyên nhân gây suy hô hấp cấp phổ biến ở trẻ sơ sinh non tháng [36]. Những trẻ này thường đến viện muộn vì đẻ tại các cơ sở y tế xa, vận chuyển bệnh nhân vẫn còn nhiều khó khăn, người dân chưa có phương tiện vận chuyển ngay hoặc là trẻ thích nghi một phần, sau vài ngày mới chuyển đến khoa Nhi, thiếu dụng cụ giữ ấm cho trẻ nên khi đến với chúng tôi trẻ đã trong tình trạng nặng, đây cũng là một yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị [18]. Nghiên cứu của chúng tôi trên lâm sàng trước khi trẻ được điều trị NCPAP triệu chứng gặp nhiều nhất cũng là tím chiếm 94,6%, rồi đến triệu chứng thở rên gặp 46,9% và cơn ngừng thở 33,8%, những triệu chứng ớt gặp hơn đú là rỳt lừm lồng ngực, đựn bọt cua và giảm trương lực cơ.
Trong nghiên cứu này nhiều trẻ trong tình trạng bệnh nặng, lại rất non tháng nên chỉ có 41/130 trường hợp trẻ được chụp X.quang, những hình ảnh tổn thương trên phim X.quang chúng tôi có được chủ yếu là hình ảnh viêm phổi chiếm 58,5%, hội chứng màng trong chỉ có 14,7%. Trong nghiên cứu này cho thấy thời gian trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp thở NCPAP chủ yếu từ một đến hai ngày, trẻ thở NCPAP trong một ngày chiếm 33,1%, trong hai ngày chiếm 31,5%, thời gian trẻ thở NCPAP trung bình là 2 ngày 6 giờ ± 2,0 ngày. Có thể do số lượng máy thở NCPAP của chúng tôi còn hạn chế mà số lượng trẻ vào viện đông nên những trẻ tương đối ổn định chúng tôi chuyển sang phương pháp điều trị khác để nhường máy thở cho những trẻ vào viện trong tình trạng nặng hơn nên thời gian chúng tôi cho trẻ thở NCPAP ngắn hơn.
Thời gian đầu bị suy hô hấp trẻ thở nhanh do trung tâm hô hấp ở hành tuỷ chưa hoàn chỉnh, khả năng điều hoà nhịp thở kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở nên trẻ thở nhanh nhưng do đặc tính của cơ hô hấp ở trẻ sơ sinh là dễ mệt mỏi sau một thời gian gắng sức, do đó trẻ thở chậm dần, không đều và nhanh chóng có cơn ngừng thở dài [dẫn từ 10]. Nếu hai chỉ số là tần số tim và nhịp thở này không ổn định trong giới hạn bình thường mà vẫn nhanh hoặc giảm quá thấp cho thấy tình trạng bệnh nhân chưa cải thiện, vì vậy trẻ sơ sinh non tháng điều trị bằng NCPAP cần được cỏc thầy thuốc thăm khỏm, theo dừi và chăm súc tớch cực. Trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy nhiệt độ ở các nhóm tuổi thai hầu như đều giảm nhưng nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần hạ nhiệt độ rừ rệt nhất 35,9 ± 0,70C, khi trẻ thở CPAP được đưa vào lồng ấp với nhiệt độ thích hợp, sau 6 giờ và sau 24 giờ nhiệt độ của trẻ ở tất cả các nhóm tuổi thai đều tăng lên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Các chỉ số SpO2 tăng ngay sau 6 giờ thở NCPAP ở tất cả các nhóm tuổi thai, nhưng nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần đáp ứng với điều trị NCPAP sau 6 giờ kém hơn, chứng tỏ trẻ càng non tháng tình trạng suy hô hấp càng nặng, trong quá trình điều trị nhóm trẻ này thường không ổn định và thường kèm theo một số bệnh nặng khác nên trẻ được điều trị NCPAP lâu hơn, có trường hợp ngay sau điều trị SpO2 đã có đáp ứng với NCPAP nhưng đôi khi do tổn thương nhiều cơ quan nên những giờ tiếp theo trẻ lại diễn biến nặng và phải chuyển sang đặt nội khí quản. Như vậy có thể thấy NCPAP có tác dụng trên chỉ số SpO2 hay nói cách khác NCPAP có tác dụng làm tăng trao đổi khí, cải thiện oxy hoá máu động mạch ngay trong thời gian đầu khi trẻ được thở NCPAP, sau đó được duy trì trong thời gian tiếp theo. Trong nghiên cứu này với những trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần chúng tôi đánh giá tình trạng của trẻ trên lâm sàng và sử dụng nhiều nhất với mức áp lực 6cmH2O chiếm tỉ lệ 72,2%.
Như vậy với nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần thì nên sử dụng áp lực 6cmH20, tuổi thai trên 32 tuần nên sử dụng áp lực 6 - 7cmH20, tuy nhiên đặt mức áp lực ban đầu không chỉ dựa vào tuổi thai của trẻ mà còn phải dựa vào cân nặng, nguyên nhân gây ra suy hô hấp và bệnh kèm theo của trẻ.
Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bệnh nhân đến sớm, được chỉ định thở NCPAP sớm là yếu tố tiên lượng tốt sẽ tránh được nguy cơ thiếu oxy kéo dài, giảm được những biến chứng và di chứng sau này, giảm nguy cơ tử vong do suy hô hấp cấp và hiệu quả điều trị sẽ được cải thiện. Những trẻ có cân nặng thấp rất yếu và chế độ nuôi dưỡng chăm sóc trẻ gặp rất nhiều khó khăn, phải nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ qua sonde, thường trẻ ăn không tiêu, chúng tôi lại chưa có đủ trang thiết bị để nuôi dưỡng trẻ bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn. Khu Thị Khánh Dung nhận thấy ở nhóm thở CPAP tự tạo 78% trẻ có dấu hiệu tím trước khi được điều trị bằng CPAP, sau khi thở CPAP có 87% trẻ trong nhóm có tím không còn dấu hiệu tím [7].
Nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh kết quả điều trị bằng NCPAP ở hai nhóm Silverman cho thấy nhóm trẻ có chỉ số Silverman 4-6 điểm tỉ lệ thất bại chỉ chiếm 8,8%, trong khi đó nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7-8 điểm tỉ lệ thất bại cao chiếm 37,1%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Qua kết qủa nghiên cứu cho thấy Silverman là chỉ số đánh giá tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân khá chính xác và chỉ số này cũng là một trong những yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị NCPAP thành công hay thất bại. Tần số tim là dấu hiệu thường xuyờn được kiểm tra khi theo dừi tỡnh trạng của trẻ sơ sinh, khi tần số tim có dấu hiệu bất thường như nhanh hay chậm đều ảnh hưởng và có nguy cơ bị suy tuần hoàn, dẫn đến tình trạng suy hô hấp kéo dài không hồi phục.
Nghiờn cứu của chúng tôi nhóm trẻ có tần số tim dưới 140 lần/phút có tỉ lệ thất bại là 32,0%, nhóm trẻ có tần số tim trong giới hạn bình thường tỉ lệ thất bại thấp hơn. Nhịp thở là dấu hiệu khách quan nhất khi đánh giá tình trạng suy hô hấp của trẻ, giai đoạn đầu trẻ thở nhanh sau đó trẻ thở chậm dần và ngừng thở, nếu có nhiều cơn ngừng thở trong một phút mà không được cung cấp oxy kịp thời sẽ dẫn đến trẻ bị ngừng thở, ngừng tim và tử vong. Có thể do đa số trẻ sơ sinh của chúng tôi đều được các y tá điều dưỡng chuyển ngay từ khoa sản sang khoa nhi, thời gian vận chuyển ngắn, ủ ấm tích cực và trẻ được điều trị NCPAP đều được nằm lồng ấp với nhiệt độ thích hợp, nên tỉ lệ thành công ở trẻ hạ nhiệt độ của chúng tôi cao hơn.
Tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, điều này được giải thích là do chúng tôi cho trẻ thở với mức áp lực ban đầu cao hơn nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn [20]. Nghiên cứu của chúng tôi sau thở NCPAP 6 giờ đã có 56,2% trẻ bị xuất tiết, sau 24 giờ xuất tiết 78,6% như vậy tỉ lệ xuất tiết khi trẻ thở NCPAP rất cao, tỉ lệ trẻ bị xuất tiết cao góp phần làm ảnh hướng tới kết quả điều trị. Tại phòng chăm sóc trẻ sơ sinh thường xuyên có các bác sỹ và điều dưỡng theo dừi chăm súc trẻ, khi bị tắc hoặc tuột sonde đều phỏt hiện kịp thời nờn khụng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đánh giá được các biến chứng lâu dài, cần có một nghiên cứu khác có thời gian hơn để đánh giá những biến chứng của NCPAP như: động kinh, bệnh phổi mãn tính, ROP….