MỤC LỤC
Các bước cơ bản giải quyết bồi thường Bước 1: Kiểm tra hồ sơ bồi thường. - Các giấy tờ trong hồ sơ đã đầy đủ với rủi ro xảy ra chưa (theo Hướng dẫn tiếp nhận hồ sơ). - Giấy tờ đã hợp lý chưa: giấy tờ y tế có kết luận của bác sỹ chưa, có chữ ký và đóng dấu hợp lệ của Bệnh viện/Phòng khám chưa.
- Kiểm tra tên NĐBH trong danh sách người được bảo hiểm hoặc từ chương trình nghiệp vụ của PTI. - Rủi ro yêu cầu bồi thường đúng với quyền lợi đã tham gia bảo hiểm. - Rủi ro yêu cầu bồi thường không bị loại trừ trong hợp đồng bảo hiểm: đối chiếu với các điểm loại trừ trong Hợp đồng bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm.
- Tử vong do ốm đau, bệnh tật: trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ĐK A - Tử vong do tai nạn: trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ĐK B. - Bảng tỷ lệ thương tật sử dụng khi xét bồi thường rủi ro tai nạn. - Bảng tỷ lệ phẫu thuật: sử dụng để xét bồi thường cho rủi ro ốm đau/bệnh tật.
- Vết thương thông thường, ko có dấu hiệu tăng nặng: chỉ xét tỷ lệ tối thiểu;. - Vết thương có nhiễm trùng…: được xét cao hơn mức tối thiểu đến tỷ lệ tối đa. - Đa vết thương được xét trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền trả không vượt quá số tiền bảo hiểm.
- Trường hợp đa vết thương ở cùng một chi, tổng số tiền trả cho các vết thương không được vượt quá tỉ lệ mất chi đó. - Những trường hợp thương tật không liệt kê trong bảng sẽ được so sánh tính nghiêm trọng của nó với những trường hợp khác có trong bảng.
- In tờ trình bồi thường và Thông báo bồi thường cho 01 hồ sơ - In tờ trình bồi thường và Thông báo bồi thường cho nhiều hồ sơ.
- Áp dụng đối với công tác thu thập hồ sơ và giải quyết yêu cầu trả tiền bảo hiểm thuộc nghiệp vụ BHCN trên hệ thống VNPost thuộc mức uỷ quyền. Xác định hồ sơ thuộc phạm vi VNpost: hồ sơ ước bồi thường từ 300.000 đồng/hồ sơ trở xuống, có tên trong danh sách hoặc trong dữ liệu bồi thường, hồ sơ thuộc phạm vi bảo hiểm…. BTV phải nhập đầy đủ và chính xác các thông tin về HSBT theo yêu cầu của chương trình: Hợp đồng/GCN; họ tên NĐBH; thời hạn bảo hiểm, rủi ro, hậu quả rủi ro….
Hồ sơ không đủ cơ sở duyệt bồi thường: trả hồ sơ cho Bồi thường viên yêu cầu bổ sung hồ sơ hoặc tính toán lại số tiền bồi thường. Tại đơn vị đầu mối: hệ thống tự động kết xuất files dữ liệu chi hộ chuyển sang PTI để làm cơ sở đối soát và thực hiện thanh toán. Luân chuyển hàng ngày: 02 Bảng kê luân chuyển hồ sơ (BM.CN.03) và hồ sơ thu thập trong ngày về Đơn vị giải quyết bồi thường.
Luân chuyển cuối tháng: toàn bộ HS trả tiền (Tờ trình, Thông báo TTBH, Biên nhận tiền/Phiếu chi của Vnpost, hồ sơ) cùng “Báo cáo tổng hợp giao dịch chi hộ theo đơn vị” chi tiết theo ngày về Công ty PTI phụ trách để đối soát. Luân chuyển cuối tháng: Giấy nhận trả tiền, Báo cáo tổng hợp giao dịch chi hộ theo đơn vị về Công ty PTI phụ trách để đối soát. Sau khi nhận hồ sơ giải quyết bồi thường từ VNPost, PTI chịu trách nhiệm kiểm tra lại từng hồ sơ để phát hiện kịp thời các sai sót hoặc các điểm cần điều chỉnh.
Trường hợp có sai sót, ngày 20 hàng tháng PTI sẽ thông báo bằng văn bản những sai sót hoặc các điểm cần điều chỉnh để VNPost khắc phục. PTI chấp nhận số tiền bồi thường do nhầm lẫn hoặc sai sót do vô ý trong việc xử lý, giải quyết hồ sơ yêu cầu bồi thường không vượt quá 5% tổng số tiền bồi thường phát sinh trong tháng. Trường hợp mức sai sót vượt quá tỷ lệ trên hoặc chứng minh được do lỗi cố ý, Đơn vi giải quyết hồ sơ bồi thường sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm và hoàn trả PTI phần vượt quá đó.
- Từ chương trình, vào màn hình nhập Hợp đồng: Bảo hiểm/Hợp đồng/BHCN/Hợp đồng - Từ màn hình, nhập tất cả các thông tin của HĐ bảo hiểm: số HĐ, loại hợp đồng, mã khách. export vào chương trình nghiệp vụ: Vào biểu tượng đĩa mềm, chọn đường dẫn và ấn vào file excel DS TGBH: thông tin DSTGBH sẽ tự động cập nhật vào hợp đồng. - Nhập các thông tin khác: giảm phí (nếu có), hạn trả (thanh toán phí): chia mấy kỳ thì nhập từng ngày thanh toán cho mỗi kỳ - Ấn nút nhập.
- Thanh toán phí: Vào Bảo hiểm/Thanh toán phí/Thanh toán phí: nhập các thông tin mã khách hàng (Các thông tin của khách hàng sẽ tự động hiển thị), chọn vào HĐ cần thanh toán ấn cắt, sau đó, chọn loại tiền trả ấn nhập. - Khai báo các thông tin của hồ sơ: người trình, người duyệt, khai báo ngày duyệt, trích yếu hồ sơ, hậu quả, ngày nằm viện, người ra viện.