Cập nhật phương pháp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường mật

Cập nhật chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý đường mật

Việc chẩn đoán các bệnh lý đường mật thường dựa các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là chủ yếu như: Siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, có sự trợ giúp của giải phẫu bệnh, xét nghiệm sinh hóa trong trường hợp chẩn đoán các bệnh lý ác tính. Chẩn đoán xác định bệnh sỏi đường mật được thực hiện bằng hình ảnh tiên tiến, bao gồm chụp đường mật cộng hưởng từ (MRCP), chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), siêu âm nội soi (EUS), chụp đường mật trong phẫu thuật (IOC), siêu âm trong phẫu thuật (IUS) và chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) ). Các đặc điểm chụp đường mật điển hình bao gồm hẹp lan tỏa, đoạn ngắn đa ổ và giãn nhẹ ở các ống mật trong và ngoài gan xen kẽ với các ống dẫn bình thường, đôi khi tạo ra hình dạng “hạt cườm”.

Thay vì một phương pháp chẩn đoán, ERCP cũng có thể được thực hiện như một phương pháp điều trị dẫn lưu đường mật trong viêm đường mật, đặc biệt với các bệnh nhân không thể phẫu thuật dẫn lưu. Theo đó, phương pháp phẫu thuật đã được báo cáo là phương pháp điều trị hiệu quả trong viêm đường mật mủ có thể giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng với ít biến chứng sau phẫu thuật nhất (3–6%) [1]. Các yếu tố nguy cơ của khối u này bao gồm viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, u nang ống mật chủ, bệnh Caroli, bệnh polyp u tuyến gia đình, xơ gan bẩm sinh, sỏi gan, viêm loét đại tràng, nối đường mật-ruột trước đó, nhiễm ký sinh.

Siêu âm, CT và MR là những phương tiện chính để chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đường mật không xâm lấn và những nghiên cứu này cần mô tả mức độ tổng thể của khối u, đặc biệt chú ý đến sự liên quan của ống mật, gan, mạch cửa và phát hiện các khối u. Ung thư đường mật biểu hiện dưới dạng khối giảm đậm độ trờn chụp cắt lớp vi tớnh đa đầu dũ (MDCT) cú thể được xỏc định rừ hoặc thâm nhiễm mà không cần vỏ trên chụp cắt lớp tăng cường không cản quang. Mặc dù phẫu thuật là phương pháp điều trị chữa bệnh duy nhất, nhưng thật không may, phần lớn bệnh nhân mắc BTC (60%–70%) có bệnh tiến triển hoặc di căn, và do đó, liệu pháp giảm nhẹ tại chỗ và toàn thân là những lựa chọn điều trị duy nhất.

Túi mật chứa đầy mật có giá trị khoảng 0–20 đơn vị Hounsfield trên CT và đặc điểm tín hiệu đồng cường độ nước trên hình ảnh MRI T2W; sự hình thành và lưu giữ bùn có thể tạo ra các gradient về cường độ/mật độ tín hiệu, dẫn đến hình dạng đậm độ không thuần nhất. Khi xác nhận chẩn đoán viêm đường mật cấp tính, tình trạng chung của bệnh nhân cùng với mức độ nghiêm trọng của viêm đường mật cấp tính cần được đánh giá và bắt đầu điều trị bằng các biện pháp y tế. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị viêm đường mật cấp tính vừa phải, dẫn lưu mật bằng dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da có thể được chỉ định ban đầu, sau đó là cắt cơ vòng nội soi và bổ sung bằng phẫu thuật cắt sỏi ống mật chủ.

* Chẩn đoán: Sỏi mật thường được chẩn đoán dễ dàng qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, siêu âm nội soi (có thể phát hiện những viên sỏi nhỏ hơn), các xét nghiệm bổ sung có thể bao gồm chụp đường mật qua đường miệng, quét axit iminodiacetic gan mật (HIDA), chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp đường mật cộng hưởng từ (MRCP) hoặc chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP). Thường không có chỉ định cắt túi mật ở những bệnh nhân không có triệu chứng trừ khi họ được phát hiện có sỏi mật >3 cm, polyp >1 cm, hoặc túi mật sứ, tất cả đều có liên quan đến nguy cơ cao mắc ung thư túi mật [6]. Điều trị bằng axit ursodeoxycholic nên được dành riêng cho những bệnh nhân thỉnh thoảng có triệu chứng với sỏi nhỏ được cho là hình thành từ cholesterol hoặc bùn túi mật đã được chứng minh.

Ngược lại, Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Nội soi và Tiêu hóa Hoa Kỳ (SAGES) tuyên bố rằng ERC với lấy sỏi có thể được thực hiện tùy ý trước, trong hoặc sau khi cắt túi mật, chỉ có sự khác biệt nhỏ về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cũng như tỷ lệ lấy sỏi thành công tương đương với mật nội soi. Trong những trường hợp khụng rừ ràng, hoặc nếu siờu õm gợi ý một khối u ác tính đường mật có thể cắt bỏ, CT, MRI với Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC) và/hoặc chụp đường mật truyền thống thường hỗ trợ chẩn đoán và sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn hình ảnh hoặc mẫu bàn chải nội soi có thể xác minh tính chất ác tính của khối u. Vai trò của phẫu thuật ở bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II và III vẫn còn gây tranh cãi, nhưng hầu hết các bác sĩ phẫu thuật gan mật tin rằng phương pháp phẫu thuật tích cực sẽ cải thiện khả năng sống sót cho những bệnh nhân này.

Mặc dù không có dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu, việc cắt bỏ túi mật và gan lân cận có hoặc không có ống mật ngoài gan và bóc tách hạch vùng là phương pháp phẫu thuật được khuyến nghị cho một số bệnh nhân mắc GBC.