Ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày trong điều trị bệnh béo phì

Dịch tễ

Theo số liệu của viện dinh dưỡng, tỷ lệ béo phì ở người trưởng thành tạiViệt Nam là 6,6%.

Cơchếbệnhsinhbéophì

Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ ghrelin trongmáu giảm sau phẫu thuật so với trước khi phẫu thuật có liên quan đến việcgiảmcảmgiácđói.Việcnàyđượcgiảithích dophẫuthuậttạohình d ạdàyống đứng cắt bỏ phần lớn dạ dày nhất là phần phình vị lớn nơi sản xuất chủyếu ghrelin của cơ thể nên sau phẫu thuật lượng hormon này giảm đi đáng kểdẫn đến làmgiảmcảmgiácđói[14]. Các nghiên cứu trên người và các nghiên cứu trong phòng thínghiệm đều cho thấy gen FTO có thể cảm nhận được tình trạng dinh dưỡngcủa cơ thể và phản ứng với cảm giác đói một cách trực tiếp qua việc ảnhhưởng đến nồng độ leptin và ghrelin trong máu qua đó ảnh hưởng đến quátrìnhhấ pt hu v à tíchlũymôm ỡ , h oặ c giántiếpqua c ơ c h ế thầnk i n h bằ n gviệc kiểm soát vùng dưới đồi của tuyến yên qua đó ảnh hưởng đến cảm giácđói[20],[21].

Hậuquảcủabéophì 1. Đáitháođường

Việc sử dụng các thiết bị điện tại nhà như cũng như nơi làm việc,phương tiện giao thông tốt hơn, ít thời gian rảnh rỗi dành cho hoạt động thểlực, đặc biệt là xem truyền hình và trò chơi điện tử, tất cả đều liên quan đếnnguyênnhân làmgiảmmứcđộ hoạtđộngthểchất[8]. Hậu quả tâm lý-thể chất phổ biến nhất của sự kỳ thị vềcân nặng là các vấn đề về cảm xúc, thiếu động lực và ăn quá nhiều để đối phóvớicăngthẳng.Nghiêncứunàykếtluậnsựkỳthịvềcânnặngvàphânbiệ tđối xử nghề nghiệp dẫn đến sự khó chịu về tâm lý và thể chất, làm trầm trọngthêmtình trạng ăn quánhiều vàbéo phì.[37].

Điềutrịbéophìkhôngphẫuthuật 1. Chếđộăn

Nghiên cứu của Roth và cộng sư năm 2020 cho thấy hiệu quả giảm cânvà cải thiện các bệnh phối hợp của phẫu thuật phân lưu mật tụy ưu thế hơn sovới các phẫu thuật giảm béo khác, tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm làcó nhiều biến chứng hơn bệnh nhân dễ bị thiếu hụt vi chất vitamin, rò, loétmiệng nối và thoát vị nội. Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng chiếm tỷ lệ cao nhất trong cácphương pháp phẫu thuật giảm béo giai đoạn 2015-2018 tăng 30,8%, tiếp theolà phẫu thuật nối tắt dạ dày, phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày có tỷ lệ giảm còn1/3 so với các giai đoạn trước, phẫu thuật phân lưu mật tụy tăng số lượng gấpđôitronggiaiđoạn2015-2018 [67].

Kỹthuậtmổnộisoiđặtvòng thắtdạdày

Kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày qua nội soi được thực hiện lần đầu tiên bởiBelachew và cộng sự tại Bỉ, năm 1992 kỹ thuật này được thực hiện trên độngvật và sau đó năm 1993 kỹ thuật được thực hiện trên người với phẫu thuật nộisoi.Belachewvàcộngsựsửdụng6trocarđểthựchiệnphẫuthuật.Trongkỹ. Cố định đai vào mặt trước dạ dày giúp làm giảm tỷ lệ trượt đai sau mổ.Các nghiên cứu của Korenkov và Lazzati với số lượng lớn bệnh nhân và sosánh giữa 2 nhóm cố định và không cố định đai đều cho thấy tỷ lệ trượt đai ởnhómđượccố địnhđai thấp hơnsovới nhómkhông cố địnhđai[89],[90].

Phươngphápnghiêncứu 1. Loạihìnhnghiêncứu

- Vị trí kíp mổ: PTV chính đứng giữa hai chân bệnh nhân; người phụ 1cầm camera đứng bên phải bệnh nhân; người phụ 2 đứng bên trái bệnh nhân;dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân; bàn dụng cụ ở phía chân bệnh nhân;mànhình ở phíatrênđầu bệnh nhân.  Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồmtiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cõn khụng rừ nguyờn nhõn) hoặcmức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1mmol/L).  Nhiễm khuẩn vết mổ: Theo định nghĩa của tổ chức CDC Hoa Kì(Center for disease control and prevention – trung tâm kiểm soát và phòngngừa bệnh tật), bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ khi có mộttrongcáctiêu chuẩnsau.

+ Loét dạ dày và đai chui vào dạ dày: Triệu chứng đau tức thượng vị,bệnh nhân ăn nhiều không có cảm giác no.Soi dạ dày có thể thấy đai chui vàotrongdạdày,chụp CTcó thểthấyđai chuivàotrong thành dạdày[105].

Đặcđiểmbệnhnhân 1. Tuổi

Trong số 71 bệnh nhân nghiên cứu nhóm bệnh nhân có rối loạn mỡ máuchiếm tỷ lệ cao nhất là 52,1%, nhóm bệnh nhân bị vô sinh chiếm tỷ lệ thấpnhất5,6%. Nhóm bệnh nhândùng cefazolin chiếm 87,3%, nhóm bệnh nhân dùng cefuroxime chiếm tỷ lệ12,7%,với liều 2g/ngày.

Kếtquảvà hiệuquảphẫuthuật 1. Kếtquảtrongmổ

Cân nặng trung bình của bệnh nhân sau mổ giảm theo thời gian từ 103,4kg trước mổgiảm thấp nhất là 1 năm saumổđạt68,8kg, sau đó cânn ặ n g tănglênvàđếnthờiđiểm5 nămsau mổlà73,2 kg. Tương tự như sự thay đổi cân nặng BMI trung bình của bệnh nhân cũnggiảm dần từ mức 39,5 kg/m2trước mổ xuống thấp nhất còn 26 kg/m2tại thờiđiểm 1 năm sau mổ sau đó tăng dần lên và đạt 28 kg/m2tương đương béo phìđộ1 sau mổ 5 năm. EWL trung bìnhở nhóm các bệnh nhân dưới 40tuổicao hơns o v ớ i nhóm các bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê ởcácthời điểm1 năm,3 năm,4 nămvà5 nămvớip <0,05.

Trong thời gian theo dừi 5 năm sau phẫu thuật, EWL trung bỡnh củanhóm bệnh nhân có BMI ≥ 40 kg/m2cao hơn nhóm có BMI < 40 kg/m2ở tấtcảcácthời điểm.

Đặcđiểmbệnhnhân 1. Tuổi

Trong nghiên cứu của Fielding và cộng sự trên 335 bệnh nhân tại Úc cácbệnhnhânđượcđặtởtưthếnằmthẳng,dạngchânvàcốđịnhvàobànm ổ.Khi phẫu thuật bệnh nhân được chỉnh cho đầu cao chân thấp, trong một sốtrường hợp bệnh nhân gần như ngồi dậy để có thể bộc lộ trường mổ ở tâm vịdễhơn [84].Kết quả:thời gian mổtrungbìnhlà71phút. Như vậy chúng tôi nhận thấy việc sử dụng 4 trocar ít hơn sovới các nghiên cứu khác 1 hoặc 2 trocar không ảnh hưởng đến việc thực hiệncác thao tác trong phẫu thuật đặt đai, và không làm cho cuộc mổ kéo dài.Ngoài ra với trocar trên rốn nên đặt lên phía trên rốn 3 cm thì dù cho bệnhnhân có ổ bụng sâu hay ở những bệnh nhân béo phì với BMI trên 35 cũng sẽthuậnlợikhi thao tácở vùng tâmvị. Nghiên cứu của Ren và cộng sự sửdụng 5 trocar bắt đầu phẫu thuật bằng việc vén gan: trocar 5 mm ở dưới mũiức được rút ra, dụng cụ Nathanson được đưa vào qua lỗ trocar này, trongtrường hợp gan trái quá phì đại thì một pince nội soi sẽ được đưa vào quatrocar ở mạng sườn phải để vén gan cùng với dụng cụ Nathanson.

Nghiêncứucủa Ayloo và cộng sự trên 222 bệnh nhânc h o t h ấ y c á c c h ỉ số nghiên cứu sau mổ như tỷ lệ giảm cân, EWL, BMI, tỷ lệ cải thiện các bệnhphối hợp cũng như các biến chứng không khác nhau giữa các nhóm sử dụngđai Lapband loại tiêu chuẩn (LAP-BAND AP standard) và loại to (LAP- BANDAPlarge)[149].

Kếtquảvà hiệuquảphẫuthuật 1. Kếtquảtrongmổ

Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vếtmổl à đ á i t h á o đ ư ờ n g , BMI trên 50, những bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn 2lần so với các bệnh nhân béo phì không bị đái tháo đường và BMI dưới 50.Nghiên cứu của Birkmeyer và cộng sự trên 11 101 bệnh nhân mổ bắc cầu chủvành cho thấy những bệnh nhân béo phì có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ caogấp 2,1 lần so với những bệnh nhân không béo phì, nguy cơ này còn tăng lêntới2,74lầnởnhữngbệnhnhânbéo phìvới BMItrên50 [170]. Chevalier nghiên cứu tại Pháp trên 1000bệnh nhân cho thấy loét dạ dày và đai chui vào dạ dày chiếm tỷ lệ khoảng 0,6đến1%[157].NghiêncứucủaStrohtạiĐứctrên200bệnhnhânchothấytỷlệ loétdạdàyvàđaichuivàotrongdạdàylà5,5%.Trongnhữngbệnhnhâncó đai chui vào dạ dày này đều có tiền sử viêm phế quản mạn hoặc bị viêmkhớpdạngthấp,điềunàycóliênquanđếncơchếcủaloétdạdàykhiđặtđailà do phần dạ dày tiếp xúc với đai bị viêm và loét dần dần dẫn tới đai chui vàotrong dạ dày, ở nhóm bệnh nhân có tiền sử viêm khớp phản ứng viêm có thểmạnh hơn so với những bệnh nhân bình thường, do đó đai dễ chui vào dạ dàyhơn[117]. Titi và cộng sự nghiên cứu chất lượng cuộc sống sau mổ phẫu thuật đặtđai trờn 81 bệnh nhõn, Thời gian theo dừi sau mổ trung bỡnh là 30 thỏng, Kếtquả cho thấy điểm chất lượng cuộc sống về tự nhận thức bản thân có thay đổitốt và rất tốt là 84%, điểm hoạt động thể lực có cải thiện chiếm tỷ lệ 82,8%,điểm hoạt động xã hội có cải thiện chiếm tỷ lệ 80,3%, điểm hoạt động côngviệc có cải thiện chiếm tỷ lệ 69,8%, điểm hoạt động tình dục có cải thiệnchiếmtỷlệ53,6%[199].

Điểm Baros trung bình trong nghiên cứu tăng lên đạt mức cao nhất vàonăm thứ 2 sau đó giảm dần là do phần trăm trọng lượng cơ thể thừa mất đicũngtănglêntrong nhữngnămđầuvàsauđógiảmdầnchotớinămthứ5 .Mặt khác cùng với thời gian thì tỷ lệ mổ lại của phẫu thuật đặt vòng thắt dạdày cũng tăng lên do các biến chứng của vòng thắt như trượt đai, giãn dạ dày,rò dẫy dẫn và đai chui vào dạ dày ( tỷ lệ mổ lạit ă n g t ừ 2 , 8 % s a u n ă m t h ứ 1 lên 8,5% vào năm thứ 2 và 11,3% vào năm thứ 3) gây ảnh hưởng và làm giảmđiểmBaros.