Đặc điểm giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt da trên mắt cá ngoài nuôi bằng nhánh thông nối giữa động mạch mác và động mạch mu chân trong tạo hình khuyết hổng mô mềm cổ bàn chân

Phương pháp điều trị khuyết hổng mô mềm cổ bàn chân thường dùng Tạo hình cổ bàn chân có những yêu cầu đặc biệt bởi tính chịu lực và cọ xát của

Vạt da cân có ưu điểm cung cấp mô che phủ có độ ổn định lâu dài mà không gây dính vào gân hay các cấu trúc bên dưới. Để đơn giản hơn trong việc lựa chọn giải pháp, tác giả Fu Chen Wei đưa ra cây sơ đồ tái tạo mô mềm cổ bàn chân (sơ đồ 1.1).

Các nghiên cứu về ứng dụng của vạt Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 2005, Philippe Voche và cộng sự đã báo cáo kết quả sử dụng vạt trên mắt cá ngoài cho 41 trường hợp có tổn thương vùng cổ bàn chân44, dùng kiểu vạt có cuống là nhánh xuyên động mạch mác ở 33 trường hợp và cuống là nhánh thông nối động mạch mu chân với động mạch mác cho 8 người bệnh còn lại. Kích thước vạt bóc tách từ 4 x 8 cm tới 8 x 20 cm, vạt trên mắt cá ngoài nguồn nuôi thuận dòng với điểm xoay dựa vào điểm trồi lên màng liên cốt của nhánh xuyên ĐM mác dùng cho 18 trường hợp, và nguồn nuôi ngược dòng từ nhánh thông nối ĐM mác với ĐM mu chân, ĐM chày trước ở 7 trường hợp (3 trường hợp dùng kiểu vạt cân mỡ và 4 trường hợp sử dụng vạt da cân).

Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả các người bệnh đều được lựa chọn theo chỉ tiêu thống nhất, áp dụng cùng một quy trình kỹ thuật mổ và do các phẫu thuật viên trong cùng nhóm nghiên cứu thực hiện. Tiến hành khám, chụp ảnh làm tư liệu, ghi chép thống kê các số liệu và kết quả đạt được.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .1 Nghiên cứu giải phẫu

Tương quan giữa vị trí thông nối và mốc trên da: Điểm thông nối nhánh xuống và động mạch trước mắt cá ngoài thường nằm trong phạm vi tạo bởi góc giữa mặt phẳng chứa đường thẳng đứng dọc đi qua mắt cá ngoài và mặt phẳng chứa đường nối mắt cá ngoài với xoang xương sên (hình 2.4). Tương quan giữa điểm thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá trên da: Trong luận án này, thống nhất điểm thông nối ở về phía xa chi thể hướng về phía ngón chân so với đường nối hai mắt cá trên da thì gọi là bên dưới.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .1 Nghiên cứu giải phẫu

Tiến hành bơm xanh methylen pha loãng (1/10000) vào phía xa của động mạch chày trước cho tới khi thấy vết rạch ở lưng ngón cái có dịch màu xanh chảy ra90, tốc độ bơm khoảng 01 ml/giây91(thường sử dụng 10 ml xanh methylen cho quá trình này). Rạch da vùng cẳng chân theo đường bờ trước của vạt da tương ứng với vị trí của mào chày, dọc theo cẳng chân, kéo dài xuống bàn chân theo đường nối mào chày và lưng xương bàn I, rạch lớp mỡ sau đó rạch lớp cân sâu.

Quy trình nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu giải phẫu báo cáo hàng loạt ca, ghi nhận kết quả phẫu tích ở 24 cẳng chân cắt cụt về giải phẫu nguồn máu nuôi ngược dòng cho vạt da trên mắt cá ngoài. Cùng với nghiên cứu giải phẫu, thực hiện nghiên cứu áp dụng lâm sàng, phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả. Ghi nhận kết quả áp dụng vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng để che phủ khuyết hổng mô mềm ở cổ bàn chân.

Đạo đức trong nghiên cứu

Cách hạn chế sai số: Sử dụng kính lúp và kính hiển vi khi bóc tách mạch máu nhỏ. Đo kích thước mạch máu dưới kính hiển vi để quan sát chính xác điểm tiếp xúc thước đo với thành mạch máu.

KẾT QUẢ 3.1 Giải phẫu nguồn nuôi vạt

• Kết quả ứng dụng lâm sàng

Thực hiện kiểm định sự tương quan giữa kích thước mạch máu nơi thông nối giữa nhánh xuống với ĐM trước mắt cá ngoài và giới tính, kết quả có sự liên quan giữa kích thước mạch máu và giới tính, p <0,05 (p=0,003, t- test). Nghiên cứu này ghi nhận nguyên uỷ mạch máu phối hợp giữa động mạch chày trước và động mạch mác đi vào cân sâu nuôi vạt da chiếm đa số, với tỉ lệ gần gấp đôi so với mạch máu chỉ có nguyên uỷ từ động mạch mác tới nuôi vạt da. Từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2023, tại khoa Vi phẫu Tạo hình BV CTCH đã thực hiện điều trị 46 khuyết hổng phần mềm cổ bàn chân sử dụng vạt da trên mắt cá ngoài được nuôi bởi nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác cho 45 người bệnh.

Điều trị vết thương tiếp theo sau khi đã xoay vạt da

Phân vùng bàn chân trước cần xử trí mổ lại cắt lọc ghép da với tỉ lệ cao nhất. Trong nghiên cứu không gặp trường hợp nào bị chảy máu ở nơi cho vạt và tại nơi nhận vạt. Không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu phẫu ở nơi cho vạt cũng như nơi nhận vạt.

Kết quả xa

Khả năng chịu lực: Tất cả người bệnh đều có thể chống chân chịu lực được, tuy nhiên chỉ một nửa số người bệnh có thể thoải mái chơi thể thao. Chống chân chịu lực toàn phần thoải mái 16 Chống chân chịu lực gặp bất tiện nhẹ khi chơi thể thao 30 Chống chân chịu lực hoàn toàn thấy khó chịu 0. Chúng tôi nhận thấy hầu hết người bệnh đạt mức tốt theo thang điểm Hashmi về sử dụng vạt da trong cuộc sống khi theo dừi xa, chi tiết trỡnh bày trong bảng 3.22.

BÀN LUẬN 4.1 Giải phẫu nguồn nuôi vạt

• Kết quả ứng dụng lâm sàng

Nguồn cấp máu ngược dòng cho vạt da sẽ luôn được đảm bảo khi chọn thiết kế vạt trên mắt cá ngoài dựa vào thông nối giữa nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài, lúc này nguồn máu có thể tới từ động mạch chày trước di chuyển qua động mạch trước mắt cá ngoài rồi tới nhánh xuống và đi lên nuôi vạt da, ở một số trường hợp cú sự xuất hiện nhỏnh thụng nối rừ ràng giữa nhỏnh xuống và động mạch cổ chân ngoài, thì nguồn cấp máu cho vạt còn được tăng cường bởi dòng máu từ động mạch mu chân đi vào động mạch cổ chân ngoài, sau đó đi ngược lên thông nối với nhánh xuống để phối hợp với dòng máu tới từ động mạch trước mắt cá ngoài (hình 2.5). Từ kết quả nghiên cứu này, cho thấy khi bóc tách vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng, khi đã cột xong nhánh xuyên động mạch mác, luôn cần lưu ý cột cầm máu và cắt nguồn nuôi tới từ động mạch chày trước (động mạch phụ dưới bên) thì vạt da mới được bóc tách đi theo nhánh xuống tới điểm xoay để gia tăng tổng chiều dài vạt da được, cũng như tránh việc chảy máu hậu phẫu ở nơi cho vạt do bỏ sót nhánh động mạch phụ dưới bên. Valenti đã cải tiến cách bóc vạt này73, bằng cách lấy cuống cân mỡ, đẩy phần đảo da lên cao hơn so với điểm mạch máu xuyên cân sâu lên nuôi vạt, điều này có những lợi ích như gia tăng tầm vươn xa tính từ điểm xoay của vạt da khiến vạt da hữu dụng để tạo hình ở những khuyết hổng mô mềm xa hơn, cũng như việc đẩy đảo da lên cao, nằm ở ngang mức bụng cơ, nên việc ghép da nơi cho vạt trở nên dễ dàng, giảm được biến chứng dính gân hậu phẫu.