Đánh giá diện cắt chu vi bằng phương pháp cộng hưởng từ trong phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng
MỤC LỤC
Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1. Giải phẫu trực tràng
Nồng độ CEA tăng lên trước phẫu thuật được ghi nhận có liên quan đến các yếu tố tiên lượng như mức độ xâm lấn, di căn hạch bạch huyết, tái phát sau mổ và mức tăng CEA trước mổ cũng cho thấy có mối tương quan với giảm tỷ lệ sống thêm 5 năm ở các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II, giai đoạn III 32. - Vị trí khối u: được xác định theo chiều thẳng đứng từ dưới lên trên (trực tràng dưới, giữa hoặc trên) và theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ), cũng như chiều dài, mối tương quan nếp gấp phúc mạc ở mặt trước và khoảng cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn tới chỗ tiếp nối ống hậu môn - trực tràng, từ đó, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất.
Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng 1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
Trong đó diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng 5,6, việc đánh giá này đã có chiều dài lịch sử từ những năm 80 của Thế kỷ XIX và tới hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá khác nhau. Trong một nghiên cứu đánh giá diện cắt chu vi trên CHT so sánh giữa 2 nhóm có hoặ không có điều trị tân bổ trợ trước mổ, cho kết quả: trong nhóm chỉ được phẫu thuật, độ chính xác trong tiên đoán CRM (-) là 91% và giá trị tiên đoán âm là 93%, trong khi đó, nhóm được điều trị tân bổ trợ, có độ chính xác trong chẩn đoán là 77% và giá trị tiên đoán âm là 98% 64.
Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thƣ trực tràng
Trên cơ sở giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTBMTT, đường phẫu tích mà Heald thực hiện để cắt toàn bộ MTTT đi ở giữa các lá thành và lá tạng của cân chậu đây là những khoang lỏng lẻo, vô mạch và không ảnh hưởng đến đường đi của các dây thần kinh tự động đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng. Rối loạn chức năng tình dục là một biến chứng sau phẫu thuật điều trị triệt căn UTBMTT, ở nam giới với biểu hiện chủ yếu là rối loạn chức năng cương dương, rối loạn xuất tinh, bao gồm xuất tinh ngược dòng và mất/giảm khả năng xuất tinh, ở nữ giới rối loạn chức năng tình dục bao gồm giảm ham muốn tình dục, thay đổi sự tiết dịch nhờn cũng như cảm giác kích thích tình.
Đối tƣợng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu
Các bệnh nhân sau khi nhập viện, được thăm khám và soi đại trực tràng có kết quả U trực tràng (cách rìa hậu môn ≤ 15cm), tiến hành sinh thiết chẩn đoán là UTBMTT sẽ được tiến hành thu thập thông tin thông qua bệnh án nghiên cứu, sau đó chỉ định chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla đánh giá mức xâm lấn của khối u, di can hạch và mức độ xâm lấn cân mạc treo trực tràng của u. -Bước 2: Kiểm soát mạch: sau khi đánh giá tình trạng tổn thương của u và tình trạng chung của ổ bụng, bắt đầu tiến hành mở phúc mạc thành bên phải của mạc treo trực tràng, phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới, thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốc sát chỗ chia từ động mạch chủ bụng, nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo tràng dưới và trực tràng trên, lấy tổ chức mỡ quanh mạch máu thành 1 khối. Sau đó cắt bệnh phẩm thành các mảnh dày khoảng 3-5mm, nhuộm bằng phương pháp HE (Hematoxylin Eosin). Đánh dấu các lát cắt từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Để dễ dàng tìm mối liên quan so với chụp cộng hưởng từ trước mổ. -Bước 4: Lấy toàn bộ hạch lympho, cho vào lọ đựng dung dịch formon 10%, được đánh số theo nhóm, ghi nhận số lượng, vị trí hạch sinh thiết, màu sắc, tính chất hạch thu được. Sau đó chuyển đánh giá bằng vi thể. - Bước 5: Với những bệnh phẩm là tổ chức, cơ quan bị xâm lấn, di căn nếu có cũng được đánh giá về kích thước, mật độ, độ xâm lấn, sau đó ngâm trong dung dịch formon 10%, thực hiện đánh giá vi thể tại Khoa Giải phẫu bệnh. Quy trình đánh giá vi thể. Chẩn đoán mô bệnh học theo WHO 2010 tại Khoa Giải phẫu bệnh. Đánh giá vi thể ung thư biểu mô trực tràng với thước đo gắn trên kính hiển vi. Các kết quả nghiên cứu thu thập được so sánh đối chiếu giữa kết quả cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. Nội soi đại trực tràng. Ung thư trực tràng Chụp CHT + CĐHA. Sinh thiết khằng định UTBMTT. Ung thư đại tràng. Khoảng cách u đến rìa hậu môn. trung bình).
Phương pháp xử lý số liệu
+Những trường hợp tử vong do nguyên nhân khác được loại trừ: do tai nạn hay bệnh lý khác, khi có bệnh án hay hồ sơ xác định của bệnh viện điều trị cuối cùng. - Xác định các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm bằng phương pháp lập bảng. - Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền tự động rút khỏi nghiên cứu mà không có bất cứ ràng buộc nào với nhà nghiên cứu.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung 1. Tuổi, giới
Triệu chứng thiếu máu chủ yếu ở mức độ nhẹ, chiếm 78,94% trong số những BN thiếu máu.
Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thƣ biểu mô
Nhận xét: Chụp cộng hưởng từ có mối liên quan với giải phẫu bệnh trong xác định mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng (p<0,001). Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u (<T3 và ≥ T3). Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân UTBMTT có xâm lấn thành từ T3 trở lên ghi nhận có mối liên quan giữa xâm lấn diện cắt chu vi trên CHT với xâm lấn diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh.
Kết quả điều trị phẫu thuật ung thƣ trực tràng
Lý do chuyển mổ mở chủ yếu là do dính của mổ cũ, u xâm lấn rộng trong tiểu khung, mạc treo đại tràng và ruột non dính không có lớp phẫu tích, sau làm miệng nối thấy căng phải chuyển mổ ở để xử trí, chảy máu trong mổ. - Đánh giá sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng: trong nhiên cứu bệnh phẩm của 109 bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật thì 106 bệnh nhân chiếm 97,2% đạt tỷ lệ toàn vẹn và toàn vẹn ít của bệnh phẩm. Nhận xét: Toàn vẹn mạc treo trực tràng có tỷ lệ chủ yếu trong các khối u ở cả 3 vị trí, UTBMTT 1/3 trên, UTBMTT 1/3 giữa và UTBMTT 1/3 dưới, toàn vẹn ít và không toàn vẹn chỉ chiếm tỷ lệ thấp, khác biệt có ý nghĩa.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung 1. Đặc điểm tuổi, giới
Điều này chứng tỏ hiểu biết người dân ngày càng nâng cao, bệnh nhân thường đến khám tại các cơ sở y tế khá sớm trong vòng 6 tháng đầu từ khi có triệu chứng, thậm chí trong nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận thời gian tới khám bệnh sớm hơn trong vòng 3 tháng đầu mắc bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi có những đặc điểm tương đồng về phát hiện đại thể khối u trên lâm sàng là dạng sùi, tuy nhiên các khối u trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là hạn chế di động và không di động, điều này có thể là do đặc điểm khối u trong nghiên cứu của chúng có kích thước lớn, giai đoạn cao, chủ yếu là các khối u từ T3 trở lên, do vậy đăc điểm trên lâm sàng tính chất di động chủ yếu là hạn chế. Khoảng cách khối u đến rìa hậu môn đo trên nội soi trực tràng là cơ sở để đánh giá vị trí khối u, tuy nhiên, xác định khoảng cách u đến rìa hậu môn trên nội soi trực tràng là chưa chính xác, vì có thể khối u lớn, di động xuống phía hậu môn làm kết quả đo không chính xác.
Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thƣ biểu mô trực tràng
Kích thước khối u trên CHT có thể thiếu chính xác hơn là do đặc điểm khi chụp CHT, kích thước khối u được đo gián tiếp qua hình ảnh thu được theo các mặt phẳng, và các kích thước này đều được quy đổi theo thang đo kích thước kỹ thuật số mà không phải là kích thước thật của khối u, do đó kích thước khối u trên CHT thường nhỏ hơn so với kích thước đo thực trên giải phẫu bênh. Đánh giá mức độ di căn hạch vùng trong nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận có môi tương quan với kết quả di căn hạch vùng trên giải phẫu bệnh, điều này là do đánh giá di căn hạch vùng dựa trên nhiều đặc điểm không đặc hiệu riêng cho di căn hạch vùng bởi ung thư trực tràng, thêm nữa kết quả đọc phim chụp CHT trong nghiên cứu của chúng tôi thường chỉ có một Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, do vậy việc đánh giá di căn hạch vùng trên CHT có nhiều khó khăn và chưa đạt độ chính xác cao. Khả năng đánh giá xâm lấn thành trên CHT so với kết quả xâm lấn thành trên giải phẫu bệnh với tỷ lệ chính xác ở mức trung bình, điều này được giải thích là bởi vì việc chẩn đoán chính xác tương đối cao cho đánh giá mức độ xâm lấn T của khối UTBMTT, tuy nhiên đánh giá di căn hạch lại không đạt được mối tương quan với tỷ lệ chính xác cao, do đó khi kết hợp các yếu tố này cho đánh giá giai đoạn bệnh UTBMTT chỉ được kết quả với tỷ lệ chính xác ở mức trung bình.
Kết quả điều trị phẫu thuật ung thƣ trực tràng
Tỷ lệ rối loạn đại tiện trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức thấp hơn đáng kể so với những ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trước đây, với tỷ lệ từ 25 đến 80% bệnh nhân UTBMTT giữa và thấp sau phẫu thuật nối tận tận có hội chứng cắt trước với các rối loạn về đại tiện trong đó tần suất đại tiện trên 3 lần/ngày có thể chiếm từ 8 – 75% các trường hợp phẫu thuật 157. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ các biến chứng cũng như những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cắt UTBMTT ở mức thấp hơn so với một số các nghiên cứu trước đây, điều này là do chúng tôi đã thực hiện tốt các kỹ thuật mổ, không có các tai biến trong phẫu thuật, hỗ trợ phục hồi tốt cho bệnh nhân đã góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân ung thư trực tràng sau phẫu thuật điều trị. Các nghiên cứu đều cho thấy, những BN có CRM (+) có nhiều nguy cơ tái phát tại hoặc di căn xa hơn so với những BN có CRM (-), tiên lượng đối với những BN có CRM (+) cũng dè dặt hơn, và kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm và thời gian sống thêm sau mổ ở nhóm BN có CRM (+) ở mức thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm BN có CRM (-).