Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống của Bupivacain
MỤC LỤC
Giải phẫu sinh lí cột sống liên quan đến GTTS.[17]
- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết, phía trên là lỗ chẩm phía dưới ngang S2 trong khoang có tổ chức mỡ lỏng lẻo mạch máu và các rễ thần kinh khoang NMC có áp lực âm tính. Tủy sống liên tục từ hành não qua lỗ chẩm ở tuổi sơ sinh tủy sống kéo dài đến L3 , ở người trưởng thành tủy sống kéo dài đến L2 đây là điểm chú ý cần chọn điểm chọc tủy sống dưới mức L2 để tránh làm tổn thương tủy sống khi GTTS. Các chất thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao Fentanyl là chất có độ hòa tan trong mỡ cao có tác dụng ngắn, còn morphin ít hòa tan trong mỡ lại có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn.
- Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1- L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếp súc với các sợi hậu hạch .Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra các biến loạn về huyết động. Nguyên nhân là do các thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống, mức phong bế càng cao thì tần số tim và H.A động mạch càng giảm là hậu quả của giãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch giãn tới 75% tuy vậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim theo tác giả Adrianis.Thì huyết áp tâm thu giảm từ 30-40 mmHg trong 20-30 phút đầu sau gây tê và thường có giảm tần số mạch đi kèm nếu không có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước. Thuốc hay sử dụng nhiều nhất là thuốc ephedrin, nó không những gây co mạch mà còn tăng cung lượng tim một số tác giả chủ trương tiêm bắp trước ephedrin khi GTTS đẻ phòng giảm HA và nhịp chậm có thể xuất hiện 1 cách độc lập nhưng rất hiếm và có thể điều chỉnh được bằng atropin.
- Quá liều marcain sẽ gây rối loạn nhịp thất thây đổi hình dạng đoạn ST, kéo dài khoảng QT giãn rộng phức bộ QRS , giảm chức năng tâm thu, người ta cho rằng khi khoảng QT kéo dài và giãn rộng phức bộ QRS là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc marcain. Tác dụng của các opioid là tác dụng chọn lọc trên các ổ cảm thụ thuốc tê tác dụng trên các rễ thần kinh tủy sống trong lâm sàng sử dụng hỗn hợp marcain và fentanyl để GTTS có tác dụng giảm đau nhanh hơn mạnh hơn và kéo dài hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Các BN tiến hành theo kĩ thuật “mù đơn” chia thành 3 nhóm. Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bn về phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành bn hiểu và cùng hợp tác với thầy thuốc , tránh lo lắng, sợ hãi. - Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chon BN nghiên cứu.
Khi BN vào phòng mổ : Cho BN vào phòng chờ bên cạnh phòng mổ C làm 1 đường truyền TM truyền dịch theo qui trình liều lượng và thời gian đã qui định. Sau đó đưa BN lên bàn mổ đo HATT, HATTR, HATB, SpO2 đếm tần số thở, ghi điện tim( chuyển đạo DII). Thuốc hồi sức tuần hoàn hô hấp, thuốc giảm đau an thần, thuốc GMHS, dịch truyền các loại tinh thể , keo, dụng cụ hỗ trợ khi cần thiết như Mask, ambu, đèn đặt NKQ, ống NKQ, máy thở….
- Trước khi gõy tờ bệnh nhõn được theo dừi nhịp tim điện tõm đồ ở chuyển đạo DII, đo HATT, HATTR, HATB,nhịp thở, spo2 trước khi tiền mê. + Đặt tư thế BN nằm nghiêng 90° về phía cần phẫu thuật cong lưng tôm, đầu hơi gập vào ngực, 2 đầu gối gập vào bụng. - Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian từ khi tiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khi mất cảm giác đau.
- Dùng kim đầu tù châm trên đường lách trước phía bên phẫu thuật 2 phút/lần cho đến khi xuất hiện mất cảm giác đau. + Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa theo thang điểm của Abouleis EL, chia thành 3 mức. Là thời gian tính từ khi xuất hiện liệt vận động ở mức III cho đến khi co gấp được bàn chân.
Không tác dụng 5 phút sau bolus tiếp 10 mg ephedrin, sau 5 lần bolus như vậy mà vẫn không kết quả dùng adrenanil 0,5 mg pha bơm 20 ml tiêm TM chậm. - Theo dừi trờn màn hỡnh monitoring về tần số thở, nếu tần số thở < 12 nhịp/phút động viên cho BN thở. - Các kết quả nghiên cứu được xử lí theo phương pháp toán thống kê y học làm trên phần mềm SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BÀN LUẬN
Sự khác biệt về tỉ lệ nam- nữ giữa nhómII với nhóm I và giữa nhóm II với nhóm III là có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Mức độ ức chế vận động cảm giác ở 3 nhóm là tương đương nhau vì 3 nhóm đồng nhất về tuổi và cân nặng, liều lượng thuốc tê, kĩ thuật thực hiện GTTS như nhau. - Theo kết quả ở bảng 3.1: liều lượng thuốc marcain dùng cho các bn ở 3 nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt khong có ý nghĩa thống kê với P>0,05.
Từ đó ta thấy: những bn ở nhómI được truyền dịch tinh thể trước khi làm thủ thuật GTTS lại phải dùng liều ephedrin cao nhất.Chứng tỏ nhóm này có tụt HA trong mổ nhiều nhất. Xếp thứ 2 là nhóm III, lượng ephedrin phải dùng có giảm hơn nhóm I chứng tỏ tần suất và mức độ tụt HA của nhóm III còn thấp hơn nhóm I. - Kết quả bảng 3.6 cho thấy HATB của bn trước khi làm thủ thuật GTTS ở 3 nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p.0,05.
Đó là các thời điểm sau gây tê trong vòng 30 phút đầu tiên xuất hiện tỷ lệ tụt HA rất cao ở nhóm I (truyền dịch tinh thể trước gây tê) và nhóm (truyền dịch tinh thể trong lúc làm thủ thuật gây tê). Sự biến đổi HA của các BN ở nhóm II: Trong nhóm này không có BN nào phải dùng Ephedrin không có BN nào bị tụt HA. Còn các tác giả trên nghiên cứu trên phẫu thuật ở người cao tuổi và trên phẫu thuật lấy thai là nhóm bn có nguy cơ cao do đó nhịp tim thay đổi nhiều hơn.
Đối với nhóm truyền dịch kep trớc tuỷ sống đợc Morgan [47] và Riley [49], chứng minh là giảm tỷ lệ và mức độ tụt HA hơn truyền dịch tinh thể. Dyer R.A và cộng sự [43]: Truyền dịch trong khi gây tê tuỷ sống có tỉ lệ tụt HA thấp hơn truyền trớc GTTS ở sản phụ mổ lấy con. Theo Rout C và cộng sự [50] tỉ lệ tụt HA ở nhóm truyền dịch trớc vẫn rất cao so với nhóm không truyền trớc sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P.
Buồn nôn, nôn trong quá trình phẫu thuật là một tai biến rất đáng lo ngại, nguy cơ hít phải dịch dạ dày rất cao (nếu BN đợc tiền mê sâu) có thắt cơ thành bụng gây trở ngại cho việc tiến hành kĩ thuật lấy sỏi thận, tạo nên sự lo lắng cho bệnh nhân, tất cả các BN nôn và buồn nôn của chúng tôi đều là những tr- ờng hợp có tụt HA nặng, có thể nói đây là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong quỏ trỡnh theo dừi BN phỏt hiện sớm tụt HA để xử lý kịp thời triệu chứng này qua nhanh khi HA tối đa đợc nâng lên tới giới hạn bình thờng bằng truyền dịch nhanh và tiêm Ephedrin tiêm tĩnh mạch kết hợp thở Oxy qua mask. 5,45%; Nguyễn Quốc Khánh [8] 5,12% cơ chế run cha rõ ràng có tác giả cho rằng run và rét run là do mất nhiệt trung tâm do thuốc tê ức chế đờng dẫn truyền cảm giác lạnh tới trung tâm điểm nhiệt ở vùng dới đồi, một số tác giả. Test nâng chân (+) gặp 3 BN nhóm I những BN này gầy yếu thiếu dịch trong GTTS dễ bị tụt HA nặng những trờng hợp này cần bù nhiều dịch và.