Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ

Rối loạn lipid máu

Hiện tại chưa có đầy đủ chứng cứ từ các nghiên cứu để xác định mức LDL-c mục tiêu trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát, tuy nhiên trong một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu SPARCL đã cho thấy việc làm giảm ≥ 50% giá trị LDL-C so với mức LDL-C hiện tại của bệnh nhân hoặc giảm LDL-C ≤ 70 mg% có thể làm giảm 28% nguy cơ tái phát đột quỵ (P = 0.0018) và không làm tăng nguy cơ xuất huyết não. Các nghiên cứu RCTs khác về các liệu pháp hạ lipid càng củng cố cho kết luận của hai nghiên cứu trên: bệnh nhân bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) nguy cơ cao cần được điều trị tích cực bằng statin liều cao, và nếu mức LDL-C vẫn duy trì ≥ 70 mg/dL (≥ 1.8 mmol/L) dù đã điều trị bằng statin với liều dung nạp tối đa thì việc kết hợp thêm các liệu pháp non-statin khác (ezetimibe, siRNA [inclisiran] hay PCSK9i) là cực kỳ cần thiết; đặc biệt đối với bệnh nhân có nguy cơ rất cao, mức LDL-C mục tiêu càng cần thấp hơn nữa.

Thay đổi lối sống

Một nghiên cứu nhẫu nhiên nhỏ khoảng 124 bệnh nhân cho thấy tham vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân đột quỵ có nguy cơ về dinh dưỡng (BMI < 20kg/m2, ăn uống kém hoặc sụt cân gần đây) có thể cải thiện cân nặng và cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như chức năng vận động sau 3 tháng. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên lớn cho thấy chế độ ăn Địa Trung Hải (giàu cá, trái cây, rau quả, các loại hạt và dầu olive) hiệu quả đáng kể so với chế độ ít chất béo đơn thuần trên các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như dự phòng đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong do nguyên nhân tim mạch ở nhưng bệnh nhân có nguy cơ cao.

CÁC THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

• Điều trị phối hợp kháng kết tập tiểu cầu 1 Aspirin phối hợp Dipyridamol

Khác với MATCH, nghiên cứu CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidance) đánh giá hiệu quả việc điều trị clopi- dogrel (75 mg/ngày) phối hợp với aspirin (75-162 mg/ngày) so với điều trị aspirin đơn độc (75- 162 mg/ngày) trên 15.603 bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối mảng xơ (bao gồm đột quỵ, bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ của tỡnh trạng xơ vữa động mạch). Nghiên cứu FASTER (Fast Assessment of Stroke and Transient Ischemic Attack to Prevent Early Recurrence) thu nhận bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhẹ hoặc TIA khởi phát trong vòng 24 giờ và tiến hành đánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp (Aspirin 81mg/ngày với clopidogrel liều nạp 300 mg/ngày sau đó chuyển sang 75mg/ngày) so với aspirin đơn độc trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát.

RUNG NHĨ VÀ CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Tuy nhiên, trên đối tượng bệnh nhân rung nhĩ có hội chứng mạch vành cấp hoặc được đặt stent mạch vành, liệu pháp phối hợp thuốc đã được chứng minh là làm giảm các biến cố thuyên tắc mạch thứ phát: kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin phối hợp với một thuốc nhóm P2Y12) hiệu quả trong dự phòng huyết khối tắc mạch cho bệnh nhân có hội chứng vành cấp hoặc đặt stent mạch vành, trong khi đó, kháng đông uống lại hiệu quả trong dự phòng đột quỵ thiếu máu não cho bệnh nhân rung nhĩ. Trong bối cảnh đó, nghiên cứu PIONEER AF-PCI (Prevention of Bleeding in Pa- tients With Atrial Fibrillation Undergoing PCI) ra đời. Nghiên cứu này tiến hành phân ngẫu nhiên các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim vừa được đặt stent mạch vành vào 3 nhóm điều trị: 1) rivaroxaban 15mg/ngày (hoặc 10mg / ngày nếu suy thận nặng) + clopidogrel 75mg/.

ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH TRONG & NGOÀI SỌ

ĐIỀU TRỊ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

NỘI DUNG KHUYẾN CÁO

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU

Một phân tích tổng hợp gần đây (Turc, 2022) về từ 6 thử nghiệm trên, ủng hộ việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 4.5 giờ kể từ khi khởi phát ở những bệnh nhân đủ điều kiện trước khi can thiệp lấy huyết khối, do không có thử nghiệm nào cho thấy sự vượt trội của can thiệp lấy huyết khối trực tiếp và chỉ có hai trong số sáu thử nghiệm, cả hai được đánh giá có nguy cơ sai lệch cao hoặc trung bình, cho thấy tính không thua kém của can thiệp lấy huyết huyết trực tiếp (DIRECT –MT, DEVT). Nghiên cứu RESCUE JAPAN LIMIT bao gồm 203 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc đoạn gốc động mạch não giữa, hoặc động mạch cảnh trong và có điểm ASPECT TỪ 3 – 5 đánh giá trên hình ảnh CTscan hoặc DWI/ MRI, cửa sổ thời gian trong vòng 6 giờ từ lúc khới phát (N=145) hoặc trong vòng 6 – 24 giờ kể từ thời điểm cuối cùng còn bình thường và không có thay đổi trên hình ảnh FLAIR/ MRI (N=58).

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐỘT QUỴ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH