Tạo hình vật xốp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em

Cáckỹthuậtsửatậtcong dươngvật

Năm 2011, Vừ Hoàng Tõm: “Kết quả điều trị cong DV bẩm sinh bằngkỹthuật khâugấpbaotrắng tạibệnh việnBình Dân”,thànhcông90,3%[17]. Năm2019,LêNguyễnYên,NgôXuânThái,LêThanhHùngcóbáocáo“Phẫu thuật điều trị MNĐT thể nặng bằng kỹ thuật Koyanagi cải biên: kinhnghiệmqua 30trườnghợp”[27].

Môchephủống niệuđạo mới

Năm 2016, Lê Thanh Hùng báo cáo “Nghiên cứu phương pháp điều trịdịtật miệng niệuđạothấpthể congdươngvậtnặngbằng mảnhghépbì”[8]. Năm 2018, Phạm Ngọc Thạch và Lê Tấn Sơn báo cáo “Kết quả điều trịcongdươngvậtở miệngniệuđạothấp”[22].

ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU 1. Dânsố mụctiêu

+ Hoặc phân loại theo Mouriquand, Wilcox: MNĐT với sự chia đôi củavậtxốp ởđoạn niệuđạoxagốcdươngvậthoặcMNĐTvớisựchiađôi củavậtxốp ởđoạnniệuđạogầngốcdươngvật[89],[126]. - Bệnh nhi có cong dương vật thể nhẹ: phẫu tích da và cân nông về đến gốcDV, gâycươngnhântạokiểmtramàDVcòn10o≤cong<30o[50],[113].

CỠMẪUNGHIÊNCỨU

+Dođó,chúngtôitiếnhànhphẫuthuậtcho40trẻđầutiênđủtiêuchuẩnchọn vào nghiên cứu (nghiên cứu dẫn đường) và ghi nhận độ cong dương vậttrungbìnhmàkỹthuậttạohìnhvậtxốpsửađượclà14,6±30.Vàchọncácgiátrịsauđểáp dụngchocôngthức trên. +Hẹp miệng niệu đạo: sau mổ trẻ có tiểu gắng sức, tiểu tia nhỏ, miệngniệuđạohẹp,đặtốngthôngcùngkíchthướcốngthôngniệuđạolúcphẫuthuậtqua miệng niệu đạo thường khó khăn nhưng sau đó vào niệu đạo dễ dàng(thường làống8F).

PHƯƠNGPHÁPVÀCÔNG CỤĐOLƯỜNG THUTHẬPSỐLIỆU 1. Cách tiến

• Tiêuchuẩnđánhgiá kếtquảsaumổ

- Dùng viết phẫu thuật vẽ vòng quanh trên niêm mạc bao quy đầu dưới rãnhquy đầu khoảng 5 mm và quanh sàn niệu đạo từ đỉnh quy đầu dọc xuống vòngquadướimiệngniệuđạolạcchỗrồivònglênđỉnhquyđầubênđốidiệnđểướclượng sànniệuđạocần sửdụngkhitạoốngNĐ mới(hình2.4). Theo quan điểm của Snodgrass, Lingdren, Bologna về các biến chứngsaumổmiệngniệuđạothấpvàđộcongdương vật[50],[82],[115].Chúngtôitheo dừi tỏi khỏm, ghi nhận cỏc biến chứng sau mổ vào thời điểm 1 tuần, 1tháng,3thángvàđánhgiákếtquảlúc6thángsauphẫuthuật.Tiêuchuẩnđánhgiásaumổn àycũngđượcLêThanhHùng,PhạmNgọcThạchápdụngtạibệnhviện.

TểMTẮT QUYTRèNHNGHIấNCỨU

Phẫu thuật tạo hình NĐ bằng kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có kết hợp tạohình vật xốpđểsửa tật cong DVvàthêmlớp phủ NĐ mới. Khi có trên 20% vọng trị nhỏ hơn 5 hoặc tần số trong ô (<5),dùng kiểmđịnhchínhxác Fisher thaychophépkiểmChibìnhphương.

ĐẠOĐỨCTRONGNGHIÊNCỨU

+ Dùng phép kiểm Chi bình phương để xác định mối liên quan giữa cácbiến định tính. +Dùng phép kiểm T để so sánh các biến định lượng trong 2 nhóm khidữ liệu có phân phối chuẩn.

Yếutốgiađình

Phân loại nàyxuất phát từ thực tế có một số trường hợp MNĐT có miệng niệu đạo lạc chỗ ởquy đầu nhưng liên tục về phía gốc dương vật bằng một đoạn niệu đạo thiểusản không có vật xốp che phủ (chỉ có da. và tổ chức dưới da rất mỏng che. phủ)vàhầunhưkhôngthểsửdụngđoạnNĐthiểusảnnàyđểtạohìnhniệuđạomớimà phải cắt bỏ đến vị trí đoạn niệu đạo lành có vật xốp bao phủ. Trong những trường hợp này, nếu chọn phân loại theo vị trí miệng niệuđạo lạc chỗ sẽ không chính xác vì vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ thật sự sẽ nằmngay chỗ vật xốp chia đôi và đoạn niệu đạo mới cần tạo hình cũng được tínhbắtđầutừđâyvề phíaquyđầu[34],[89],[90].

Đặcđiểmbaoquyđầuvàtìnhtrạng tụtbaoquyđầu

Năm2015,Bushnghiêncứu490trẻMNĐT(từ2thángđến10tuổi)thấycó17%sốtr ẻkèmtheoquyđầunhỏ,vớibềrộngquyđầutrungbình15mm(10mm-27mm), vàkhôngcósự liênquangiữatuổicủa trẻtrong nghiêncứuvớisựgiatăngkíchthướccủaquyđầu[54].PhạmNgọcThạchghinh ậnđộrộngquyđầutrung bìnhtrongnhómtrẻMNĐTthểsaulà13,6±3,1mm[20]. Chúng tôi thấy không có sự khác nhau về tình trạng quy đầu nhỏ cũngnhư trung vị độ rộng quy đầu giữa nhóm MNĐT xa gốc dương vật và nhómMNĐT gần gốc DV (bảng 3.7).

Đặcđiểmhìnhdạngsànniệuđạo

Các tác giả cho rằng quy đầu nhỏ là yếu tố nguy cơ gây biến chứng sauphẫuthuậtmiệngniệu đạothấp[54],[114].

Đoạnniệuđạomỏng khôngcóvậtxốpchephủ

Nếuđođoạnniệuđạokhiếmkhuyếtlàtừmiệngniệuđạolạcchỗđếnđỉn hquyđầu,trungvịchiềudàiđoạnniệuđạonàylà20(15- 23,3)mm(biểuđồ3.6).Nếuđođoạnniệuđạokhiếmkhuyếtlàtừvịtríchiađôivậ txốpđếnđỉnh QĐ, trung vị chiều dài đoạn niệu đạo này là 20 (20-25)mm (biểu đồ 3.7).Chúngtôinhậnthấychiềudàiđoạnniệuđạokhiếmkhuyếtđotừvịtrí. Chúng ta có thể xác định chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết thật sự(từ vị trí chia đôi vật xốp đến đỉnh quy đầu) bằng chiều dài đoạn NĐ mỏngkhông có vật xốp che phủ cộng với chiều dài đoạn NĐ khiếm khuyết từ miệngniệu đạo lạc chỗ đến đỉnh quy đầu.

Kỹthuậttạohìnhniệuđạo

Điều này được giải thích là do những trường hợp sàn niệu đạo sau khiđược phẫu tích ướm thử trên nền ống thông niệu đạo, nếu thấy hơi căng chúngtôi sẽ rạch dọc sàn NĐ để làm mở rộng. Sau đó, chúng tôi cuộn sàn NĐ trênnền ống thông niệu đạo để tạo đoạn niệu đạo mới không có căng đường khâu.Theo Snodgrass và Keays việc rạch sàn niệu đạo sẽ làm tăng độ rộng của sànniệuđạogiúpthuận lợichoviệc tạohìnhniệuđạo[80],[106].

Chiềudàiđoạnniệuđạotạohình

2mmđểmiệngniệuđạocódạnghìnhkhenhằmhạnchếhẹpmiệngniệuđạosaumổ.Chonên chiềudàiđoạnniệuđạotạohìnhsẽngắnhơnsovớichiềudàiđoạn niệu đạo khiếm khuyết từ chỗ chia đôi vật xốp đến đỉnh quy đầu là 20mm,khoảngtứphânvịtừ20mmđến25mm(biểuđồ3.7). Zang B (năm 2021) phẫu thuật ở nhóm bệnh nhi MNĐT thể giữa có tạohìnhvậtxốpghinhậnchiềudàiđoạnniệuđạo tạohìnhlà1,94 ±0,53 cmcũnggần giốngchúngtôi[130].

Kíchthướcthôngniệuđạo

Chúngtôivẫnsửdụngthôngnuôiăn(feedingtube)đểdẫnlưunướctiểunhưmộtsốtá cgiả[8],[18],[34],[89]vìốngthôngthườngcósẵn,chỉlưumộtthời gian ngắn trong đường niệu (7-8 ngày) nên không gây biến chứng. Theo Hardwickenếu sử dụng thông silicone trong phẫu thuật dị tật MNĐT ở trẻ em, thể tíchbơmbóngởđầuthôngđểcốđịnhtronglòngbàngquangvàokhoảng2mlnước,để tránh biến dạng bóng tạo gờ, sẽ dễ làm tổn thương niệu đạo khi rút thôngniệu đạo [71].

Đặcđiểmmôvậtxốp

Hayashi (năm 2011), bằng phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch, đãkhẳng định lớp mô hai bên sàn niệu đạo có cấu trúc giống mô vật xốp [74].Hayashi (năm 2013) ghi nhận ở nhóm MNĐT thể thân DV gần gốc và thể gốcDV mụ vật xốp khụng rừ ràng nờn khụng thể tạo hỡnh vật xốp để che phủ quaniệuđạomới[75].Bhatphânloại môvậtxốpthành3nhóm:“kémpháttriển”khi lớp mô này mỏng và dạng dải sợi, “phát triển” khi lớp mô này tương đốidàyvàcómạchmáu,“pháttriểntốt”khilớpmônàydày,chắcchắnvànhôhơnsovớimô vật xốptựnhiên saukhi tạohình chephủquaniệu đạo mới[45]. (bảng3.21).Chúngtôinhậnthấycóliênquangiữasựpháttriểncủamôvậtxốpvàbềr ộngQĐ.Nhóm trẻcómôVX“kémpháttriển”kèmtheoquyđầunhỏchiếmtỉlệnhiềuhơnsovớinhómtrẻcó môVX“pháttriển”đikèmquyđầunhỏ(85,7%sovới14,3%).Bềrộngquyđầuởnhómtrẻcó môvậtxốp“pháttriển”là14,5mmlớnhơnởnhómtrẻ có mô vật xốp “kém phát triển” là 13 mm có ý nghĩa thống kê (bảng 3.22).Trongphôithaihọccủasựtạothànhdươngvật,testosteronevàdihidrotestost eroneảnhhưởnglênquátrìnhbiệthoáthànhcơquansinhdụcngoài.

Thờigianphẫuthuật

Trong 122 trường hợp, thời gian phẫu thuật ở nhóm trẻ 3 (số thứ tự 81- 122)ngắnhơnthờigianphẫuthuậtởnhómtrẻ2(sốthứtự41-80)vànhómtrẻ1(sốthứtự1- 40)cóýnghĩathốngkê(bảng3.30).Điềunàyđượclýgiải,theothời gian phương pháp mổ có sử dụng. Theo Mouriquand cần số lượng mổ khoảng 40-50 trường hợp MNĐT trên năm để đạt đường cong học tập và kết quả sau mổtốt [89].

Thờigianlưuthôngniệuđạo

Quabảng3.31,chúngtôinhậnthấythờigianlưuthôngniệuđạoởnhómMNĐT thể gần gốc dương vật (7,6 ± 1,1 ngày) và ở nhóm MNĐT thể xa gốcdươngvật(7,4±1,1ngày)khôngkhácnhau.Tuylà,chúngtôiphânloạithành2 nhóm MNĐT thể gần gốc dương vật và MNĐT thể xa gốc dương vật (theovị trí chia đôi vật xốp) [89] nhưng hai nhóm này đều thuộc nhóm MNĐT thểgiữa (phân loại theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ, thể giữa gồm 3 nhóm nhỏ:thân DV xa gốc, thân DV và thân DV gần gốc) [34] nên thời gian lưu thôngniệu đạo không quá khác biệt, có thể với số liệu nhiều hơn thì sự khác biệt sẽcó ý nghĩa thống kê. Chúngtôinhậnthấy ởnhóm MNĐT đượctạohìnhtheokỹ thuậtSnodgrass có thời gian lưu thông niệu đạo là 7,9 ± 1,2 ngày dài hơn ở nhómMNĐT được tạo hình theo kỹ thuật Duplay là 7,1 ± 0,1 ngày có ý nghĩa thốngkê (bảng 3.32).

Đánhgiákếtquả,biếnchứngsauphẫuthuật 1. Biếnchứngsớmsaumổ

Chúng tôi có 2 trường hợp thiếu máu da dương vật chiếm 1,6%, do khiphẫu tích lấy cân nông vùng lưng dương vật để che phủ niệu đạo có làm tổnthươngmạchmáunuôivạtdalưngdươngvậthoặcdovạtdaquámỏngnênkhichuyển vạt da xuống khâu che phủ niệu đạo gây thiếu máu nuôi dẫn đến hoạitửmộtphầnvạtdachephủmặtbụngDV.Biểuhiệnthườngvàongàythứ3saumổ, vết mổ khô sạch không tụ dịch, tuy nhiên da vùng bụng thân dương vật bịthâm tím hoặc đen, cứng. Theo Baskin tụt thông niệu đạo ra khỏi niệu đạo dương vật hoặc cuộnthắtnúttronglòngbàngquanglàbiếnchứngcóthểgặpkhisửdụngthôngnuôiăntrongmổ dịtậtMNĐT[34].Đểđềphòngbiếnchứngnày,khiđặtthôngniệuđạođầuốngthôngphảivàot ronglòngbàngquang(khoảng2cmlàđủdẫnlưunước tiểu) không đặt quá nông làm đầu thông còn nằm ở niệu đạo chưa vàotrong lòng bàng quang (khi trẻ rặn mạnh hoặc ho dễ gây tụt thông) và mũi chỉkhâu ởquyđầuđểcốđịnhthôngniệuđạophải chắcchắnđể tránhtụt thông.

Đánhgiákếtquả,biếnchứngsauphẫuthuật

- Biến chứng sớm sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ gặp nhiều nhất chiếm5%, nghẹt thông niệu đạo chiếm 2,5%; tiếp đến các biến chứng chảy máu vếtmổ,thiếu máudadươngvậtđều 1,6%;vàtụtthôngniệuđạolà0,8%. - Biến chứng ghi nhận khi tái khám đến tháng thứ 6 sau mổ: rò niệu đạochiếm6,6%,tụtmiệngniệuđạochiếm1,6%,khôngcótrườnghợpcongdươngvậttái phát,không cócác biến chứnghẹp niệuđạohoặctúi thừaniệuđạo.

Phẫuthuật

2-Khoảng cáchtừmiệngNĐlạc chỗđếnđỉnhquyđầu..(mm) 3-Đoạn NĐ thiểu sản không có vật xốp che phủ:có (….mm)không4- Đường kínhquyđầu:……mm. 5-Bao quyđầu:bao hếtQĐ trùm mặt lưng và thiếu phía bụng QĐ6- Bao quyđầu:tụtđến rãnhQĐchưatụt hết vàcó chất smegma.

Kếtquả điềutrị

• Vìsao nghiêncứuđượctiếnhành?

PHỤLỤC2.THÔNG TINDÀNHCHOĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU VÀCHẤPTHUẬNTHAMGIANGHIÊNCỨU Tên nghiên cứu:Nghiên cứu sử dụng vật xốp giảm sản trong phẫu thuật tạohìnhdịtậtmiệngniệuđạothấpcócong dương vậtthểnhẹởtrẻem. Một số nghiên cứu cho thấy phẫu tích mô VXGS quanh sàn niệu đạo vàphủ qua niệu đạo mới có ưu điểm: giảm tỷ lệ rò niệu đạo còn 0-16% và sửađược tật cong nhẹ mà không cần khâu gấp bao trắng vùng lưng.

CHẤPTHUẬNTHAMGIANGHIÊNCỨU

Thông tin bệnh nhi được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án, bảng câu hỏinghiên cứu (đã được mã hoá dấu tên bệnh nhi) theo quy định hiện hành. Khicó yêu cầu của bệnh viện Nhi Đồng 1 hoặc cơ quan có thẩm quyền (nhàtrường.)mớicó thểtiếpcậnthôngtinbệnhnhi. A) Độcongdươngvậttrước mổ.B) Đođộ rộngquyđầu. C) Đođộcong sauphẫutích vàcân nôngvềgốcdương vật D) Tạohình vật xốp. E) Khâu vật xốp che phủ niệu đạo. G) Dương vật thẳng sau mổ“Nguồn:sốthứtự119trongdanhsáchbệnhnhi,sốbệnhán290620/16”.