Cải thiện thông liên nhĩ lỗ lớn bằng Cụ Pháp Da dưới Hướng dẫn của Siêu âm Tim

Thiết kế nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

(4) Đường vào tĩnh mạch không phù hợp do kích thước nhỏ hoặc xoắn vặn, có huyết khối hoặc tĩnh mạch chủ dị dạng bẩm sinh. (6) Tăng áp lực động mạch phổi nặng (ALĐMP tâm thu ≥ 70 mmHg) hoặc có đảo luồng thông (khảo sát trên siêu âm tim qua thành ngực).

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

(3) Thông liên nhĩ không có rìa tĩnh mạch chủ dưới hoặc rìa tĩnh mạch chủ dưới. (7) Bệnh nhân có bệnh lý nặng đi kèm đưa đến kỳ vọng sống kém dưới 1 năm.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Với p là tỉ lệ thành công của phương pháp bít dù thông liên nhĩ lỗ thứ phát dưới hướng dẫn siêu âm tim trong buồng tim. Dự trự mất mẫu khoảng 10-20% trong quỏ trỡnh theo dừi 12 thỏng sau thủ thuật bít dù TLN bằng dụng cụ qua da.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

Bệnh nhân tử vong khi được xác định tử vong theo quy trình tại Bệnh viện Chợ Rẫy hoặc các trường hợp bệnh nặng-rất nặng được thân nhân xin về với tiên lượng tử vong < 24 giờ kèm xác nhận giấy chứng nhận tử vong của bệnh nhân. • Khi bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân sau: nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp, đột tử, suy tim, phù phổi cấp, đột quỵ, thuyên tắc phổi, phình bóc tách động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại viên, can thiệp để điều trị bệnh lý tim mạch (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, cấy máy phá rung …) hoặc hồi sức tim mạch.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chọn nhập viện xét nghiệm máu, đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo, X quang ngực thẳng, siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản, xác định các thông số: tuổi, giới, kích thước lỗ thông, số lỗ thông, có phình vách liên nhĩ, tình trạng rìa của lỗ thông, áp lực động mạch phổi trên siêu âm và tổn thương phối hợp nếu có. Bung dù: bung đĩa nhĩ trái trong nhĩ trái và điều chỉnh để đĩa nhĩ trái song song với vách liên nhĩ dưới hướng dẫn siêu âm tim trong buồng tim, sau đó kéo sát về vách liên nhĩ; bung đĩa nhĩ phải bên trong nhĩ phải dưới hướng dẫn siêu âm tim trong buồng tim.

Quy trình nghiên cứu

Phương pháp phân tích dữ liệu

• Kiểm định sự khác biệt giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm T-test; giữa hai biến định lượng không có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Mann-Whitney. • Đánh giá mối tương quan giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn bằng hệ số Pearson; giữa hai biến định lượng có phân phối không chuẩn bằng hệ số Spearman.

Đạo đức trong nghiên cứu

• Phân tích Bland–Altman được sử dụng để đánh giá sự phù hợp giữa hai phương pháp siêu âm SATQTQ và SATTBT90. Bệnh nhân được quyền từ chối tham gia nghiên cứu cũng như được quyền dừng nghiên cứu bất cứ lúc nào.

Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 03 trường hợp TLN nhiều lỗ, khi tính diện tính chúng tôi sử dụng kích thước lỗ lớn nhất để tính. Rìa sau trên không thuận lợi trên SATQTQ và SATTBT lần lượt là 5,50% và 8,26%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đặc điểm thủ thuật trong bít lỗ thông liên nhĩ

Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ.

Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ

• Trường hợp biến chứng mạch máu: Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 01 trường hợp bệnh nhân có biến chứng mạch máu cần phải phẫu thuật, đây là trường hợp tiếp cận mạch máu xuyên hai thành của động mạch đi vào tĩnh mạch, sau khi thực hiện xong thủ thuật viên nghi ngờ nên chuyển mổ khâu lại. • Trường hợp rung nhĩ mới: Có 2 bệnh nhân khởi phát rung nhĩ sau đóng TLN sau đó bệnh nhân được chuyển nhịp bằng thuốc amiodarone và duy trì nhịp xoang suốt quỏ trỡnh theo dừi đến thỏng thứ 12.

Mô hình tiên lượng đường kính bóng đo dựa vào đường kính thông liên nhĩ trên siêu âm

Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim

Biểu đồ 3.20 Thay đổi áp lực động mạch phổi trung bình tức thì sau bít TLN Áp lực động mạch phổi trung bình được đo bằng thông tim phải trước bít là 25,41. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận bệnh nhõn cải thiện rừ triệu chứng khú thở sau khi bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da.

Hiệu quả và tỉ lệ biến chứng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim

Sau đó bệnh nhân ổn định và xuất viện, bệnh nhân được theo dừi đến thỏng 12 ghi nhận bệnh nhõn ổn định, khụng hạn chế đi lại. Trong thời gian theo dừi 1 thỏng, chỳng tụi ghi nhận 1 trường hợp rung nhĩ mới khởi phát.

Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

Freedom và cộng sự,99 nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được bít lỗ TLN, tỉ lệ rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ gây triệu chứng hồi hộp trên bệnh nhân sau khi được bít lỗ TLN chỉ chiếm 1% trên nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỉ lệ này tăng khoảng 15% trên nhóm bệnh nhân tuổi từ 40-60 tuổi và tỉ lệ 61% trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi trên 60 tuổi do kích thước buồng tim phải không trở về bình thường sau bít lỗ thông. Để tìm hiểu lý do bệnh nhân rung nhĩ không trở về nhịp xoang các nhà nghiên cứu đã sử dụng dây điện đa cực dùng để đo các thông số tại những vị trí cần thiết của tâm nhĩ như: đo thời gian trơ tương đối của nhĩ phải, thời gian dẫn truyền sóng P, thời gian dẫn truyền của nhĩ phải và các yếu tố tạo rung nhĩ trên nhĩ phải sự chênh lệch điện thế giữa các tế bào nhĩ tạo cơ sở thành lập vòng vào lại nhỏ tại nhĩ.

Đặc điểm thủ thuật trong bít lỗ thông liên nhĩ

Ngoài đánh giá đường kính đáy thất phải, chúng tôi còn khảo sát áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm tim qua thành ngực ghi nhận giá trị trung bình là 46,88 ± 10,35 mmHg.

Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ

Các bệnh nhân có TLN hình bầu dục việc định cỡ bóng có thể ảnh hưởng đến đường kính nhỏ của TLN.79 Ở bệnh nhân thiếu rìa AO là rìa hay thiếu nhất của TLN có kích thước lớn, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 60,55% (đánh giá bằng SATQTQ) và 71,56% (đánh giá bằng SATTBT), việc định cỡ bóng ở những bệnh nhân thiếu rìa thường lớn hơn quá khổ so với các bệnh nhân có đủ rìa vì vậy thường chọn các dụng cụ có kích thước quá cỡ, có nguy cơ xói mòn dụng cụ.46 Trong nghiên cứu chúng tôi, sau khi phân tích hồi quy đa biến chúng tôi xây dựng mô hình tiên đoán đường kính bóng đo dựa vào đường kính tối đa TLN, hình dạng của TLN và TLN thiếu rìa AO như sau: đo trên SATQTQ: Y (mm) = 9,230 + 0,804*SATQTQ tối đa, nếu TLN có hình bầu dục (-0,627 mm), nếu TLN có thiếu rìa AO (-0,05 mm). Điều quan trọng là phải phân biệt sự thiếu hụt của rìa sau dưới (rìa ICV) với sự thiếu hụt của chỉ rìa sau, hình ảnh cận lâm sàng của siêu âm tim thường cung cấp hình ảnh đầy đủ cho điều này.133. Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim. Thay đổi áp lực động mạch phổi ngay sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ. Đo áp lực động mạch phổi thì tâm thu trên siêu âm tim dựa trên phổ hở của van ba lá. Siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu được thực hiện đánh giá trên những bệnh nhân có luồng thông trái – phải và một số bệnh gây tăng áp phổi nguyên phát hoặc thứ phát. Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu khi >. 25 mmHg qua siêu âm tim.137 Người bị tăng áp động mạch phổi không điều trị lâu. dần sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp phổi và nặng hơn là suy tim phải. Vì vậy, việc chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu rất có giá trị giúp cho việc điều trị và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra trên những bệnh nhân TLN có hoặc không có triệu chứng trên lâm sàng.138. Nghiên cứu của Mehmet G. Một nghiên cứu khác của của McLaughlin V. Nghiên cứu này khảo sát mối tương quan giữa đường kính lỗ thông với áp lực động mạch phổi thì tâm thu. Kết quả ghi nhận nhóm bệnh nhân có đường kính lỗ thông ≤ 20 mm, sau bít TLN áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm nhanh hơn nhóm có lỗ thông > 20 mm. Thông liên nhĩ là một bệnh ảnh hưởng nhiều đến buồng tim phải gây tăng lưu lượng máu ở buồng tim phải từ đó tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu. Khi lỗ TLN được đóng kín, lưu lượng máu tại thất phải giảm làm cho lượng máu từ thất phải qua van 3 lá chảy ngược về nhĩ phải giảm nghĩa là áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm. Sự thay đổi áp lực này còn tùy thuộc vào tình trạng tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu trước đóng, sự co hồi của tâm thất phải sau bít lỗ thông cũng như tình trạng van 3 lá tại thời điểm khảo sát. Thay đổi thông số trên siêu âm tim Thay đổi đường kính thất phải. Đường kính thất phải giảm có ý nghĩa ở cả nhóm bệnh nhân ≥40 tuổi và nhóm bệnh nhân <40 tuổi. Đường kính tâm thất phải cũng là thông số thuộc buồng tim phải, là nơi nhận máu từ tâm nhĩ phải và bơm máu vào động mạch phổi, mao mạch phổi để trao đổi O2 và CO2. Tâm thất phải có áp suất trung bình bằng 1/7 của tâm thất trái nên thành mỏng hơn, vì vậy khi có sự thay thổi về lưu lượng và áp suất đường kính thất phải thay đổi nhanh hơn so với thất trái. Sau đóng TLN có sự giảm lưu lượng và ỏp lực vào thất phải nờn đường kớnh thất phải giảm rừ rệt sau đúng 1 thỏng. Theo nghiên cứu của Lawrence và cộng sự 141 khi chỉ số đường kính thất phải giãn lớn là yếu tố độc lập góp phần gây suy chức năng thất phải. Kết quả mẫu nghiên cứu trước đóng của chúng tôi cho thấy Đường kính thất phải trước bít TLN giãn ở mức độ nhẹ 38,9 ± 1,2 mm. <0,001 có ý nghĩa về mặt thống kê và đường kính nằm trong khoảng bình thường. Qua khảo sát kết quả ghi nhận sau đóng, đường kính giữa thất phải giảm dần tuần tự theo thời gian và cũng không thay đổi nhiều từ tháng thứ 6 đến tháng 12. Điều này chứng tỏ quá trình co hồi tâm thất phải phụ thuộc vào mức độ giãn trước đóng nếu đường kính lỗ thông lớn sẽ gây giãn lớn buồng tim phải, thời gian tồn tại lỗ thông và tuổi của bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn, thời gian bệnh kéo dài hơn do đó gây lớn thất phải nhiều hơn từ đó dẫn đến tình trạng quá trình hồi phục chậm hơn và chỉ đạt ở mức tương đối. Từ những nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, sau khi bít TLN bằng dù Amplatzer, kích thước buồng tim phải đã thay đổi một cách đồng bộ gồm nhĩ phải và. Sau 6 tháng lỗ thông được đóng kín, kích thước buồng tim phải trở về gần bằng với trị số giới hạn bình thường. Khi nhĩ phải cải thiện về mặt hình thái sẽ làm giảm sự không đồng đều về thời gian trơ tương đối, giảm số lượng và khối lượng tế bào cơ tim giúp cho sự đồng bộ về dẫn truyền điện tại tâm nhĩ tốt hơn, giảm những vòng vào lại nhỏ tại tâm nhĩ đưa đến giảm tần suất tạo rối loạn nhịp do nhĩ tạo ra. Đồng thời, buồng tim phải giảm kích thước giúp cải thiện tình trạng tăng áp lực buồng tim phải, cải thiện lượng máu qua động mạch phổi đưa đến giảm tăng áp phổi tức giảm hậu tải thất phải. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng. Khi khảo sát về triệu chứng cơ năng bao gồm 109 bệnh nhân, qua kết quả ghi nhận triệu chứng phổ biến nhất là khó thở 71,56%. Tuổi càng cao tức thời gian mang bệnh lâu mức độ ảnh hưởng đến hình thái và huyết động của tim càng nhiều và dễ dàng nhận thấy các triệu chứng cơ năng ở những bệnh nhân này. Sau đóng TLN triệu chứng khú thở đó cải thiện dần và sau 12 thỏng theo dừi khụng cũn bệnh nhõn nào cũn triệu chứng khú thở. Mức độ khú thở giảm rừ rệt nhất ở những bệnh nhõn cú mức độ khú thở NYHA II. Đến tháng thứ 12 tất cả bệnh nhân trước đóng TLN có khó thở NYHA II đều hết triệu chứng khó thở. có cùng lúc nhiều triệu chứng cơ năng).

Mô hình tiên lượng đường kính bóng đo dựa vào đường kính thông liên nhĩ trên siêu âm

Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim

Thay đổi áp lực động mạch phổi ngay sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ. Đo áp lực động mạch phổi thì tâm thu trên siêu âm tim dựa trên phổ hở của van ba lá. Siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu được thực hiện đánh giá trên những bệnh nhân có luồng thông trái – phải và một số bệnh gây tăng áp phổi nguyên phát hoặc thứ phát. Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu khi >. 25 mmHg qua siêu âm tim.137 Người bị tăng áp động mạch phổi không điều trị lâu. dần sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp phổi và nặng hơn là suy tim phải. Vì vậy, việc chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu rất có giá trị giúp cho việc điều trị và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra trên những bệnh nhân TLN có hoặc không có triệu chứng trên lâm sàng.138. Nghiên cứu của Mehmet G. Một nghiên cứu khác của của McLaughlin V. Nghiên cứu này khảo sát mối tương quan giữa đường kính lỗ thông với áp lực động mạch phổi thì tâm thu. Kết quả ghi nhận nhóm bệnh nhân có đường kính lỗ thông ≤ 20 mm, sau bít TLN áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm nhanh hơn nhóm có lỗ thông > 20 mm. Thông liên nhĩ là một bệnh ảnh hưởng nhiều đến buồng tim phải gây tăng lưu lượng máu ở buồng tim phải từ đó tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu. Khi lỗ TLN được đóng kín, lưu lượng máu tại thất phải giảm làm cho lượng máu từ thất phải qua van 3 lá chảy ngược về nhĩ phải giảm nghĩa là áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm. Sự thay đổi áp lực này còn tùy thuộc vào tình trạng tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu trước đóng, sự co hồi của tâm thất phải sau bít lỗ thông cũng như tình trạng van 3 lá tại thời điểm khảo sát. Thay đổi thông số trên siêu âm tim Thay đổi đường kính thất phải. Đường kính thất phải giảm có ý nghĩa ở cả nhóm bệnh nhân ≥40 tuổi và nhóm bệnh nhân <40 tuổi. Đường kính tâm thất phải cũng là thông số thuộc buồng tim phải, là nơi nhận máu từ tâm nhĩ phải và bơm máu vào động mạch phổi, mao mạch phổi để trao đổi O2 và CO2. Tâm thất phải có áp suất trung bình bằng 1/7 của tâm thất trái nên thành mỏng hơn, vì vậy khi có sự thay thổi về lưu lượng và áp suất đường kính thất phải thay đổi nhanh hơn so với thất trái. Sau đóng TLN có sự giảm lưu lượng và ỏp lực vào thất phải nờn đường kớnh thất phải giảm rừ rệt sau đúng 1 thỏng. Theo nghiên cứu của Lawrence và cộng sự 141 khi chỉ số đường kính thất phải giãn lớn là yếu tố độc lập góp phần gây suy chức năng thất phải. Kết quả mẫu nghiên cứu trước đóng của chúng tôi cho thấy Đường kính thất phải trước bít TLN giãn ở mức độ nhẹ 38,9 ± 1,2 mm. <0,001 có ý nghĩa về mặt thống kê và đường kính nằm trong khoảng bình thường. Qua khảo sát kết quả ghi nhận sau đóng, đường kính giữa thất phải giảm dần tuần tự theo thời gian và cũng không thay đổi nhiều từ tháng thứ 6 đến tháng 12. Điều này chứng tỏ quá trình co hồi tâm thất phải phụ thuộc vào mức độ giãn trước đóng nếu đường kính lỗ thông lớn sẽ gây giãn lớn buồng tim phải, thời gian tồn tại lỗ thông và tuổi của bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn, thời gian bệnh kéo dài hơn do đó gây lớn thất phải nhiều hơn từ đó dẫn đến tình trạng quá trình hồi phục chậm hơn và chỉ đạt ở mức tương đối. Từ những nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, sau khi bít TLN bằng dù Amplatzer, kích thước buồng tim phải đã thay đổi một cách đồng bộ gồm nhĩ phải và. Sau 6 tháng lỗ thông được đóng kín, kích thước buồng tim phải trở về gần bằng với trị số giới hạn bình thường. Khi nhĩ phải cải thiện về mặt hình thái sẽ làm giảm sự không đồng đều về thời gian trơ tương đối, giảm số lượng và khối lượng tế bào cơ tim giúp cho sự đồng bộ về dẫn truyền điện tại tâm nhĩ tốt hơn, giảm những vòng vào lại nhỏ tại tâm nhĩ đưa đến giảm tần suất tạo rối loạn nhịp do nhĩ tạo ra. Đồng thời, buồng tim phải giảm kích thước giúp cải thiện tình trạng tăng áp lực buồng tim phải, cải thiện lượng máu qua động mạch phổi đưa đến giảm tăng áp phổi tức giảm hậu tải thất phải. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng. Khi khảo sát về triệu chứng cơ năng bao gồm 109 bệnh nhân, qua kết quả ghi nhận triệu chứng phổ biến nhất là khó thở 71,56%. Tuổi càng cao tức thời gian mang bệnh lâu mức độ ảnh hưởng đến hình thái và huyết động của tim càng nhiều và dễ dàng nhận thấy các triệu chứng cơ năng ở những bệnh nhân này. Sau đóng TLN triệu chứng khú thở đó cải thiện dần và sau 12 thỏng theo dừi khụng cũn bệnh nhõn nào cũn triệu chứng khú thở. Mức độ khú thở giảm rừ rệt nhất ở những bệnh nhõn cú mức độ khú thở NYHA II. Đến tháng thứ 12 tất cả bệnh nhân trước đóng TLN có khó thở NYHA II đều hết triệu chứng khó thở. có cùng lúc nhiều triệu chứng cơ năng). Đối với triệu chứng rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ tăng thường gặp ở những bệnh nhân có nhĩ trái lớn, hoặc hở van 2 lá, hoặc hở van 3 lá đi kèm, hoặc suy tim, hoặc tăng áp động mạch phổi, những bệnh nhân được bít lỗ thông nếu kích thước tâm nhĩ nhỏ hoặc kích thước nhĩ giảm nhanh so với trước đóng tỉ lệ rung nhĩ thấp hơn nhiều hoặc không có so với kích thước tâm nhĩ lớn hoặc giảm chậm.144 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp có triệu chứng rung nhĩ và sau đóng 6 tháng triệu chứng này không còn xuất hiện ở những bệnh nhân trên.

Hiệu quả và tỉ lệ biến chứng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim

Kết quả này cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước khác sử dụng SATTBT hướng dẫn bít lỗ TLN20,54,146,147 Hiện nay đã có nhiều cải tiến trong sản xuất thiết bị và hệ thống phân phối dụng cụ đã làm giảm rất đáng kể biến chứng nặng này, bên cạnh đó theo chúng tôi với sự hỗ trợ của SATTBT đã giúp thủ thuật viên chọn đúng kích cỡ dụng cụ cũng như hướng dẫn trong quá trình thủ thuật đã góp phần làm giảm biến chứng này. Bớt TLN lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da không làm giảm tỉ lệ rối loạn nhịp tim xuất hiện trước khi bít TLN lỗ thứ phát và kích thước dụng cụ lớn hơn, thời gian thủ thuật dài hơn có thể liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp trên thất.152 Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với rối loạn nhịp tim nên được giới thiệu để đánh giá điện sinh lý trước khi bớt TLN và được đỏnh giỏ bằng theo dừi Holter ECG ớt nhất 24 giờ.