Giá trị của xét nghiệm kháng thể kháng dsDNA, kháng nucleosome, kháng C1q trong chẩn đoán viêm thận lupus

Tổngquanvềlupus banđỏhệthốngvàviêmthậnlupus 1 Dịchtễhọc

Ở bệnh nhân (BN) SLE điển hình, bất thường về điều hoà miễn dịch dẫn đếnmất khả năng tự thanh lọc, hình thành đáp ứng tự miễn, xuất hiện nhiều tự khángthể, trong đó chủ yếu là các kháng thể trực tiếp chống lại acid nucleic hoặc cácprotein liên quan đến quá trình giải mã và dịch mã chẳng hạn như nucleosome(DNA-histone), kháng nguyên chromatin và một số protein ribonuclear trong nhânvà tế bào chất [41], [69], [122], [149]. Một số BN lupus cókết hợp ANCA (Anti-Neutrophil Cystoplasmic Antibody: kháng thể kháng bạch cầuđa nhân trung tính) ở những cầu thận bị tổn thương hoại tử khu trú từng phần màkhông có lắng đóng phức hợp miễn dịch rừ ràng, giống trường hợp viờm cầu thận ớtlắng đúng miễn dịch.

Triệuchứng lâmsàng

Cácbiểu hiện thận do lupus còn có thể gặp với tần suất ít hơn như tổn thương ống thận,gây toan hoá ống thận, viêm ống thận mô kẽ đơn thuần, thuyên tắc vi mạch huyếtkhối đi kèm hoặc không kèm với hội chứng kháng phospholipid [18], [122], [149].Tổn thương thận thường biểu hiện đồng thời hoặc một thời gian ngắn sau khởi phátlupus, diễn tiến kéo dài bao gồm những đợt bùng phát xen kẽ những đợt lui bệnh.Biểu hiện lâm sàng thường tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương cầu thận.Tuy nhiên, một số bệnh nhân có mức độ tổn thương mạch máu và ống thận mô kẽkhôngtươngxứng,chiếmưuthếtrongdiễntiếnlâmsàng[18],[122],[149].

Xét nghiệm huyếtthanh học .1 Khángthểkhángnhân(ANA)

Ngoài ra,ở B N SLE còn xuất hiện các kháng thể trực tiếp chống lại histone, tế bào nội mạc,phospholipid, thụ thể N-methyl-D-Aspartate (thường đi kèm bệnh thần kinh trungương)vàANCA (khángthểkhángbạch cầuđanhântrungtính) [122]. Gần đây, người ta quan tâm đến kháng thể anti-phospholipid, hiện diện ở50% các trường hợp SLE, với các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại mới được phát triểnnhư khỏng thể anti-cardiolipin, anti-ò2-Glycoprotein I, khỏng đụng lupus (lupusanticoagulant).Cáckhángthểnàythườngliênquanđếnhộichứngkhángphospholip id làm cho tiên lượng những trường hợp này nặng lên rất nhiều, dễ đôngmáu,mấtthai,giảmtiểucầu[52],[69],[104],[122],[128].

Chẩnđoánvàchẩnđoánphânbiệt

Các hướng dẫn mới đều khuyến cáo có thể làm xét nghiệm nước tiểu đầu tiênbuổi sáng để chẩn đoán; trong đó tỉ lệ protein:creatinine > 0,5 có thể thay thế chođạm niệu 24 giờ, “cặn lắng nước tiểu hoạt động” (nghĩa là >5 hồng cầu/quangtrường phóng đại cao, >5 bạch cầu/quang trường phóng đại cao mà không có nhiễmtrùng, trụ tế bào dành cho trụ hồng cầu, trụ bạch cầu) có thể thay thế cho trụ tế bào[52],[53],[116]. Đến năm 2019, nhằm cải thiện độ nhạy, độ đặc hiệu, hai tổ chức Hiệp hộiThấp học Châu Âu (EULAR: European League Against Rheumatism) và Hiệp hộiThấp học Hoa Kỳ (ACR) đã đưa ra bảng tiêu chuẩn mớiEULAR/ACR 2019trongđó tiêu chuẩn ANA dương tính ít nhất một lần là tiêu chuẩn bắt buộc nhận vào, sauđó chấm điểm tuỳ theo tính chất quan trọng của 7 biểu hiện lâm sàng (toàn.

Theodừiđộhoạt động

Ngược lại, nhiều dạng viêm cầu thận phải được chẩn đoán phânbiệt với viêm thận lupus do có cùng đặc tính lâm sàng như bệnh thận IgA, viêmmạch máu Henoch-Schonlein, viêm cầu thận kết hợp kháng thể kháng bạch cầu đanhân trung tính (ANCA), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm cầu thận kết hợpcryoglobulin trong máu. Trong đó, mức Ađược xem là bệnh hoạt động nặng cần được điều trị bằng corticoid liều cao và/hoặckết hợp thuốc ức chế miễn dịch; mức B là bệnh hoạt động mức độ trung bình cầnđiều trị corticoid liều thấp và/hoặc thuốc chống sốt rét, và/hoặc thuốc điều trị triệuchứng (như thuốc kháng viêm non-steroid để điều trị viêm khớp); mức C là bệnhnhẹ; mức D là bệnh hiện tại không hoạt động nhưng tiền sử có ảnh hưởng;.

Tổngquanvề3 khángthểanti-dsDNA,anti-nucleosome,anti-C1q 1 Tựkháng nguyên

• Ứngdụnglâmsàng

- Anti-C1q: Kháng thể anti-C1q gặp ở 2-8% người bình thường khỏe mạnh,còn gặp trong các rối loạn miễn dịch như SLE và viêm mạch máu dị ứng mày đay,viêm khớp dạng thấp, hội chứng Felty, viêm mạch máu dạng thấp, hội chứngSjogren, viêm cầu thận tăng sinh màng và bệnh thận IgA [35], [122]. Để đánh giá độhoạt động, đa số các nghiên cứu dựa trên bảng chấm điểm SLEDAI hoặc ECLAM.Có một số nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng để đánh giá độ hoạt động nhưprotein niệu, cặn lắng nước tiểu dạng hoạt động, tăng creatinine huyết thanh [67],[108], [132], [144].

• Phươngphápchọnmẫu

Quytrìnhthựchiệnnghiêncứu

Một số trường hợp nặng có kèm suy thận tiếntriển nhanh có thể truyền tĩnh mạch liều cao methylprednisolone (liều 500mg/ngàytrong 3 ngày, hoặc thay huyết tương từ 5-7 lần kết hợp truyền huyết tương hoặctruyền rituximab nếu bệnh nhân không đáp ứng các thuốc ức chế miễn dịch cơ bản(375 mg/m2da mỗi tuần một lần trong 4 tuần) [52], [53], [87], [91], [122], [128].Sau6thángdẫnnhập,BNđượcđiềutrịduytrìbằngcáchgiảmliềudầncorticosteroid xuốngliềuthấpnhấtcóhiệuquảtươngđương. S a u 6 t h ỏ n g (thời gian dựng phỏc đồ dẫn nhập), ngoài việc đỏnh giỏ lõm sàng và cỏc xột nghiệmtheo dừi hàng thỏng kể trên, bệnh nhân còn được đánh giá lại tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán lupus hoạt động dựa vào sinh hóa, kèm theo 2 nhóm: Bảng kiểm (BILAGthận2004vàSLEDAI- 2K)vàxétnghiệmmiễndịch(anti-dsDNA,anti-nnucleosome, anti-C1q).

Địnhnghĩacácbiếnsố

7 Tổnthươngdaniêm Địnhdanh Phát ban da mới (phát ban dạngviêm mới xuất hiện hoặc tái phát)Rụng tóc từng mảng hoặc lan tỏa,mớixuất hiệnhoặctái phát. Loét niêm mạc miệng hoặc niêmmạc mũi mới xuất hiện hoặc táiphát. 8 Tổnthươngtâmthầnkinh Địnhdanh Co giật – không do nguyên nhânrốiloạnchuyểnhoánhưhộichứn gurehuyếtcao,nhiễmceton-. Rốiloạntâmthần–khôngdothuốc, không do rối loạn chuyểnhoá như hội chứng ure. kèmdấuhiệuviêm tại chỗ). Thêm vào một acid làmngưngphảnứngtạoramộtsảnphẩmcuốicùngcómàuvàng.Đậmđộmàuvà ngnày sẽ được đo ở bước sóng 450 nm, sau đó được quy đổi ra nồng độ chuẩn U/ml.Để kiểm tra tính lặp lại, các xét nghiệm này đều được thực hiện với các mẫu chứngdương và mẫu chứng âm, đồng thời được thực hiện các phép kiểm Intra-assay vàInter-assay. Theo cung cấp của nhà sản xuất, ngưỡng giá trị bình thường của kháng thểanti-dsDNA đượcxáclậptừnhữngngườihiến máu tình nguyệnlà nhỏhơn1 6 U/ml, nhưng để tính là xét nghiệm dương tính khi vượt quá 25% giá trị này nghĩa làdươngtínhkhi≥20U/ml.Ngưỡnggiátrịbìnhthườngcủakhángthểanti-nucleosome là nhỏ hơn 12 U/ml, của kháng thể anti-C1q là nhỏ hơn 10 U/ml.

Cơn bùng phátv i ê m t h ậ n(nephritic flare): Tăng xuất hiện lại cặn lắngnước tiểu hoạt động (tiểu máu có hoặc không có kèm theo trụ niệu), có hoặc khôngcó kèm theo sự tăng đồng thời protein niệu và thường đi kèm tăng ≥ 25% chỉ sốcreatininehuyếtthanh[22],[66],[135].

Phươngphápphântíchdữliệu

Các biểu hiện lâm sàng được tính điểm nếu xuất hiện tại thờiđiểm thăm khám hoặc trong 30 ngày trước. So sánh cặp các biến số địnhlượng giữa hai thời điểm ban đầu và sau 6 tháng dùng phép kiểm phi tham sốWilcoxon. So sánh tỉ lệ giữa hai thời điểm ban đầu và sau 6 tháng dùng phép kiểmphithamsốMcNemar.

Dùng mô hình hồi quy logistic đa biến để phân tích biến số nàocóý nghĩa tiên đoán độc lập.

Liênquan giữa các kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q vớitổnthương môbệnh học thậntạithời điểmnhậnvàonghiên cứu

Nhận xét:Bảng này cho thấy khi lâm sàng viêm thận lupus hoạt động thường haygặp tổn thương giải phẫu bệnh viêm thận lupus tăng sinh nhưng cũng có thể gặptrong19,45%cáctrườnghợpviêmthận lupuskhôngtăngsinh. Nhậnxét:Nồngđộkhángthểanti-nucleosometạithờiđiểmnhậnv à o nghiên cứu ở nhóm viêm thận lupus tăng sinh (18,3 U/ml) cao hơn so với nhómviêmthậnlupuskhông tăngsinh(7,2U/ml)nhưng khôngcóýnghĩathốngkê. Nhận xét: Nồng độ kháng thể anti-C1q tại thời điểm nhận vào nghiên cứu ở nhómviêm thận lupus tăng sinh (20 U/ml) cao hơn hẳn so với nhóm viêm thận lupuskhôngtăngsinh(11,8U/ml)có ýnghĩathống kê.

 Mốitươngquangiữanồngđộcáckhángthểanti-dsDNA,anti-nucleosome và anti-C1q tại thời điểm sinh thiết thận với chỉ số mạn tínhCItheoNIH Bảng 3.18: Mối tương quan giữa nồng độ các kháng thể anti-dsDNA, anti-.

CHẤP THUẬNTHAMGIANGHIÊN CỨU

Tôi đã nói chuyện trực tiếpvới nghiên cứu viên và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu hỏi. Tôi nhận một bảnsao của Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiêncứunày.Tôitự nguyệnđồngýthamgia. Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng bệnh nhân/người tình nguyện thamgianghiêncứukýbản chấpthuận đãđọctoànbộbảnthôngtintrênđây,các thụngtinnăyđờđượcgiảithớchcặnkẽchoễng/Băvăễng/Bă đờhiểurừbảnchất, các nguy cơ và lợi ích của việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu.