Nghiên cứu thực trạng HIV kháng thuốc ở bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số tỉnh, thành phố

ĐẶTVẤNĐỀ

Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào phản ảnh thực trạng các yếu tố cảnh báo sớmHIV khỏng thuốc cũng như chưa cú nghiờn cứu theo dừi tiến cứu về tỡnh trạng HIVkháng thuốc trên bệnh nhân từ khi bắt đầu điều trị ARV.

Chương1 TỔNGQUAN

TổngquanvềthuốcARV

Ngoài ra, các đột biếnHIV kháng thuốc còn có tính chất kháng chéo với các thuốc ARV cùng nhóm khác.Đối với các chủng HIV mang đột biến kháng thuốc với NRTI hoặc PI, tính khángchéo của HIV lúc đầu có thể chỉ ở mức độ thấp nhưng chỉ cần có thêm một hay vàiđộtbiếnsẽ tạonêntính khángchéomạnh. Việc chậm chuyển sang phác đồ bậc 2 có kết hợp các thuốc thuộc nhóm NRTI khibệnh nhân đã có sự tích luỹ các đột biến dạng thymidine hay những đột biến kháccũng có thể dẫn đến kháng chéo với một số hoặc tất cả các NRTI sẽ được sử dụngtrongphácđồbậc 2vàlàmgiảmhiệuquảđiềutrị[101]. Một số quốc gia đó thực hiện việc triển khai tiếp theo dừi bệnh nhõn nhằmđánhgi ác ác yếut ố ả nh hưởngđếnkếtquảcủaEWInhưl à cácy ế u tố ả n h hư ởngđến sự tuân thủ điều trị gồm chi phí điều trị hoặc chi phí về thuốc [95], khoảng cáchvàthiếucácphươngtiênđilại[95],.

Kết quả trong một nghiên cứu gộp chung do WHO thực hiện trên 6370 ngườiđược thu tuyển trong 40 điều tra kháng thuốc do mắc phải từ 2007 đến 2010 [101],cho thấy có 5,0% số người có một hay nhiều đột biến với nhóm thuốc ARV bất kỳtrước khi bắt đầu điều trị, 4,5% có một hay nhiều đột biến kháng với NRTI hoặcNNRTI(3,7%NNRTI,1,4%NRTI,0,6%vớicảNNRTIvàNRTI),và0,6%cómột haynhiềuđộtbiếnkhángvới PI. T r o n g b ố i cảnh mở rộng điều trị ARV như hiện nay việc đánh giá về tình hình dự phòng HIVkháng thuốc ở cấp độ cơ sở và xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV kháng thuốc trên quầnthể bệnh nhân đang điều trị ARV là rất cần thiết trong việc xây dựng các hướng dẫnphùhợpđốivớichiếnlượcmởrộngtiếpcậnđiềutrịARV tạiViệtNam.

PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Tuy nhiên, căn cứ theo báo cáo về tình hình điều trị thực tế tại các cơ sở điềutrị,nhóm nghiên cứu quyết định thu nhận tất cả bệnh án của các bệnh nhân đáp ứngđủ tiêu chuẩn tại các cơ sở tham gia nghiên cứu đối với tất cả các chỉ số nghiên cứu.Cụthể,sốbệnhánđãđượcthuthậpđượctrìnhbàytrongbảng2.1. - Mẫu về tái khám đúng hẹn : Các thông tin được thu thập bao gồm mã bệnhnhân,ngàykhámvàngàyhẹnkhámlạicủalầnkhámgốc(lấylầnkhámtrongtháng. 10hằngnămlàlầnkhámgốc),ngàykhámvàngàyhẹnkhámlạicủatáikhámlần1 (tháng11), ngàykhámvàngàyhẹnkhámlạilần2(tháng12)(Phụlục5). Trong quá trình thu thập số liệu, do các số liệu là hồi cứu nên nếu các thông tinkhông sẵn có trong hồ sơ điều trị, các thành viên tham gia nghiên cứu liên hệ vớiTrưởngphũngkhỏmhoặccỏccỏnbộliờnquanđểtỡmhiểurừhơnvềthụngtinđú.

TheohướngdẫncủaWHO,cỡmẫutốithiểu(n)tạithờiđiểmkếtthúcnghiêncứuđượ ctínhtheocôngthức sau[104]:. n: cỡmẫutốithiểutại thờiđiểmkết thúcnghiêncứu. N:SốbệnhnhânđangđiềutrịARVcủacơsởtriểnkhainghiêncứup:tỉlệ hiệnmắcHIV khángthuốcướctính. 2) Thời điểm kết thúc (T2):là thời điểm khi bệnh nhân có thể được phân vàomộttrongcácnhóm sau đây:. - Vẫn duy trì điều trị phác đồ bậc 1 sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị vớiphácđồ bậc1;. 3) Chuyển phác đồ: là chuyển từ phác đồ bậc 1 sang phác đồ bậc 2 và là kếtquả của thất bại điều trị với ARV phác đồ bậc 1 theo hướng dẫn quốc gia về chẩnđoánvàđiềutrịHIV/AIDScủaBộY tế năm2009. 5) Chuyển đi: là chuyển gửi bệnh nhân HIV từ cơ sở y tế đang được theo dừiHIV khỏng thuốc sang một cơ sở khỏc cú cung cấp ARV và bệnh nhõn khụng dừngviệcđiềutrịphácđồbậc1tạithờiđiểmchuyểnđi. 7) Ngưng điều trị:Ngưng điều trị là do quyết định của bệnh nhân hay quyếtđịnh của nhóm các bác sỹ lâm sàng. 9) Vẫn còn điều trị phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12 tháng:Là một bệnh nhânđượcvẫncònđượcđiềutrịphácđồbậc1tạithờiđiểm12tháng. Phác đồ điều trị có thể là phác đồbậc1chínhhaymộtphácđồbậc1thaythếđãđượcbắtđầutrongquátrìnhđiềutrị12th áng. 12) Đến khám trong 12 tháng:Cho mục đích nghiên cứu, tái khám trong 12thángđượcđịnhnghĩalànhữnglầntáikhámtheolịchtrong12thángnghiêncứuở. - DựphòngHIVkhángthuốc:đượcxácđịnhkhingườinhiễmHIVvẫnđangđiều trịARVphácđồbậc1vàcótảilượngHIVkhángthuốc<1000 bảnsao/ml. - CókhảnăngcóHIVkhángthuốc:đượcxácđịnhkhitạithờiđiểm12thángsauđi ềutrị ARV,khibệnhnhânthuộcmộttrongcáctìnhhuốngdưới đây:. +)cótảilượngHIV ≥1000bảnsao/mlnhưngkhôngpháthiệnđượccácđột biếnHIVkháng thuốc. - Mẫu thu thập thông tin tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (T2): các thông tinbaogồmtình trạng khi kết thúc, giai đoạn lâm sàng,s ố l ư ợ n g T C D 4 g ầ n n h ấ t , p h á c đồ ARV đang dùng, số lần chuyển đổi phác đồ giữa thời điểm ban đầu và thời điểmkết thúc, các phác đồ ARV đã được chuyển đổi, tình trạng mắc nhiễm trùng cơ hộigiữa thời điểm ban đầu và thời điểm kết thúc, sự tuân thủ của bệnh nhân, số lần hẹntái khám và số lần đến tái khám đúng hẹn, số lần hẹn lĩnh thuốc và số lần lĩnh thuốcđúng hẹn, ngàyvàgiờlấymáu (phụlục12).

Chương3 KẾTQUẢ

TÀILIỆUTHAMKHẢO

Chalker JC, A T e a (2010), "Measuring adherence to antiretroviral treatment inresource poor- settings: the feasobility of collecting routine data of key indicators",BMCHealthService.10:43. (2004), "Prevalence andcorrelates of nonadherence to antiretroviral therapy in a population of HIV patientsusing Medication Event Monitoring System",AIDS Patient Care STDS. Nellie Wadonda-Kabondo et al (2012), "Prevalence of HIV Drug Resistance Beforeand1YearAfterTreatmentInitiationin4SitesintheMalawiAntiretroviralTreatmen tProgram",ClinInfectDis.54(S4):S362-8.

OjesinaAI,SJea(2006),"SubtypeSpecificpatternsinHIVtype1reversetranscriptase and protease in Oyo State, Nigeria: implications of drug resistance andhostresponse",AIDSResHumRetroviruses.22:770-9. Oyugi JH et al (2007), "Treatment interruptions predict resistance in HIV- positiveindividualspurchasing fixed-dosecombination antiretroviral therapy in Kampala,Uganda.AIDS",AIDS.21:965–971. (2004), "Predictors of virologic failureand resistance in HIV-infected patients treated with nevirapine- or efavirenz- basedantiretroviraltherapy",ClinicalInfectiousDiseases.38(9):p.1311-1316.

Ye Ma, F Z, Huigin Li, Hao Wu et al, (2012), "Monitoring HIV Drug ResistanceUsing Early Warning Indicators in China:Result from a Pilot Survey Conducted in2008",ClinicalInfectiousDiseases. ArAiroldiM,ZaccarelliM,L,B(2010),"One-pillonce-a-dayHAART:asimplification strategy that improves adherence and quality of life of HIV- infectedsubjects",PatientPreferAdherence.4:p.115-125. Ayouba A, L T, Nouhin J, Vergne L, Aghokeng AF, Ngo-Giang-Huong N, et al, (2009),"LowprevalenceofHIV type1drug resistancemutationsin untreated,recently infected patients from burkina Faso, Côte d'Ivoire, senegal, Thailand, andVietnam:TheANRS12134study.",AIDSResearchandHumanRetroviruses.25(11):1 193-6.

Parienti JJ, D-D M, Massari V, et al., (2008), " Not all missed doses are the same:sustained NNRTI treatment interruptions predict HIV rebound at low-to- moderateadherencelevels.",PLoSOne3:e2783. Phanuphak,P,Sirivichayakul,S,Jiamsakul,A,etal.(2014),"Transmitteddrugresistance andantiretroviral treatment outcomes in non-subtype B HIV1-infectedpatients in South East Asia",Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.PublishAheadofPrint. [AbstractCBD112].HIV drug resistance and virological response in treatment-nạve HIVpatients in a developing country: what is implication?inIn 6th IAS Conference onHIVPathogenesisTreatmentandPrevention2011.Rome,Italy.

PHỤLỤC

Không lấy thông tin của những bệnh nhân trẻ em chuyển tới từ cơ sở điều trị khác trong thời gian này. Đối với những trẻ em được bắt đầu điều trị bằng phỏc đồ nào khỏc ngoài 8 phỏc đồ bậc 1 đó liệt kờ dưới đõy, đề nghị ghi rừ ràng và đầy đủ cỏc tờn thuốc trong phỏc đồ được kờ. Tỡm hiểu và ghi cặn kẽ những nguyờn nhõn/lý do khiến bỏc sỹ kờ đơn phỏc đồ đú cho bệnh nhõn.

Chỉ bác sỹ điều trị choanh/chị mới biết kết quả xét nghiệm, và sẽ trao đổi với anh/chị để có thể đưa ra các quyết địnhđiềutrịhiệuquả. Các thông tin cá nhân sẽ được thu thập vào phiếu được mã hóa và chỉ có bác sỹ điều trịtrực tiếpchocác anh chị mới biết các thông tinn à y. Các anh chị sẽ được chuyển sang quy trình điều trị và chăm sóc theo thườngquy.Anh/chịsẽđượcgiữmộtbảnphotophiếuđăngkýnày.

Trong nghiên cứu này sẽ có khoảng 500 người tham gia trong năm đầu tiên và có thểđượctăngthêmtrong nhữngnămtiếptheo. Sau khi nghiên cứu kết thúc, các anh chị sẽ được tiếp tục chăm sóc và điều trị theo quyđịnhcủachươngtrìnhquốcgiavềchămsócđiềutrịbệnhnhânnhiễmHI V/ AI DS đãđượcB ộYtếban hành. Tôi chấp nhận tham gia vào nghiên cứu như được giải thích như trên và đồng ý cho lấymáu,trảlờimộtsốcâuhỏivàlàmxétnghiệmtải lượngvirút vàHIVkhángthuốc.

Tỉ lệ % ở những bệnh nhân có tải lượng vi rút > 1.000 copies/ml vàkhôngcóđộtbiếnHIVKTởthờiđiểm12thángsaukhibắtđầuđiềutrịARV vàởthờiđiểmchuyểnsangphácđồbậc2,bệnhnhânbỏđiềutrịvàmấtdấu. # BN vẫn còn duy trì phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12 tháng hay bệnh nhânchuyển sang phác đồ bậc 2 có VL > 1.000 copies/ml và xuất hiện mới đột biếnHIVKThayxuấthiệnthêmđộtbiếnHIVKTsovớilúcbắtđầuđiềutrị. 5 Tuổi, giới tính, điều trị PLTMC trước đó, điều trị ARV trước, táikhám đúng hẹn, nhận thuốc đúng hẹn và tuân thủ điều trị (được tính thông quacâu hỏi về tuân thủ điều trị trong vòng 30 ngày trước thời điểm kết thúc) liênquan đến dự phòng HIVKT hay làm xuất hiện các dạng HIVKT đặc biệt đượcthực hiệnphântíchquabảng2x2.