Đánh giá kiến thức và thực hành đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại bệnh viện Bãi Cháy, Quảng Ninh năm 2023

Giới thiệu về kim luồn tĩnh mạch ngoại vi

Kim luồn đặt trong lòng mạch là loại ống được làm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị người bệnh. KLTMNV là dụng cụ y khoa có thiết kế chính bao gồm hệ thống van một chiều và van hai chiều, hệ thống ống dẫn trong đó ống nhựa bao bọc sát ống dẫn kim loại, khi đưa vào lòng tĩnh mạch sẽ loại bỏ ống dẫn kim loại và cố định ống nhựa.

Tĩnh mạch trị liệu bằng kim luồn tĩnh mạch ngoại vi

Đầu KLTMNV mềm nên khi người bệnh cử động không gây tổn thương thành mạch. KLTMNV thường được đặt trong tĩnh mạch ở cẳng tay và cánh tay, có chiều dài dưới 8cm [6].

Đặc điểm cấu tạo và lợi ích của kim luồn

+ Đặt kim luồn tĩnh mạch giúp tạo sự an toàn và thoải mái cho NB trong thời gian truyền dịch, đặc biệt với những trường hợp cần phải truyền với thời gian kéo dài trong nhiều giờ, nhiều ngày. + Phạm vi sử dụng rộng: có thể sử dụng được cho nhiều công việc khác nhau như: truyền dịch, chọc dò, chọc hút, lấy ven ở vị trí khó, chọc động mạch….

Chỉ định và chống chỉ định đặt KLTMNV Chỉ định

+ Bảo quản dễ dàng: cùng một loại hộp có thể đựng được số lượng kim nhiều hơn.

Quy định về chăn sóc người bệnh (CSNB) trong bệnh viện Khái niệm về chăm sóc điều dưỡng

- Việc nhận định lâm sàng, phân cấp chăm sóc và thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh phải đúng chuyên môn, toàn diện, liên tục, an toàn, chất lượng, công bằng giữa các người bệnh và phù hợp với nhu cầu của mỗi người bệnh. Thực hiện các quy trình chuyên môn kỹ thuật: thực hiện thuốc và các can thiệp chăm sóc điều dưỡng theo chỉ định của bác sỹ và trong phạm vi chuyên môn của điều dưỡng trên nguyên tắc tuân thủ đúng các quy định, quy trình chuyên môn kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng [9].

Đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi

• Chăm sóc KLTMNV

- Cần thay gạc tại vị trí đặt mỗi 2 ngày với gạc thông thường và mỗi 7 ngày với gạc trong suốt vô trùng hoặc miếng tẩm Chlorhexidine khi lưu KLTMNV có độ dài trung bình, ở bệnh nhi phải thay ngay khi gạc che phủ bị tuột, thấm nhiều máu và không còn tác dụng che phủ vô trùng. Các vi khuẩn gram âm (P. aeruginosa, Klebsiella sp) và nấm Candida spp. Những năm gần đây, tác nhân gây NKH trên những NB có đặt KLTMNV có thay đổi, với sự gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ môi trường, dụng cụ chăm sóc và kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp, P. Không có sự khác biệt giữa những tác nhân gây NKH phân lập được ở người lớn hay trẻ em. Có 4 đường nhiễm vào KLTMNV đã được ghi nhận là. 1) Vi khuẩn từ trên da NB di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt KLTMNV và tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây là con đường nhiễm khuẩn thông thường nhất của những KLTMNV ngắn ngày và thường gặp trong những NKH sớm. 2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm. 3) Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn). 4) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm gặp).

Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về kiến thức, thực hành đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của Điều dưỡng

Thông tin về địa điểm nghiên cứu

Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu

Bộ công cụ được nhóm nghiên cứu xây dựng, sau đó được xin ý kiến của bác sĩ Trưởng khoa, Phó trưởng khoa khoa Ngoại thần kinh - Lồng ngực (nơi không thực hiện nghiên cứu) và lãnh đạo điều dưỡng của bệnh viện (Trưởng phòng, Phó trưởng phòng Điều dưỡng bệnh viện) để hoàn thiện. Bộ công cụ thứ hai: Bảng kiểm đánh giá thực hành kỹ thuật đặt KLTMNV Bảng kiểm đánh giá thực hành kỹ thuật đặt KLTMNV sử dụng trong nghiên cứu được xây dựng dựa trên bảng kiểm đánh giá quy trình kỹ thuật đặt KLTMNV và quy trình chăm sóc KLTMNV mã số BK.ĐDCB của Bệnh viện Bãi Cháy (phụ lục 4) hiện đang được bệnh viện sử dụng và dựa trên nội dung Hướng dẫn TAT, Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên NB đặt KLTMNV của Bộ Y tế [5];.

Biến số nghiên cứu

Dung dịch khuyến cáo sử dụng để thông tráng hoặc bơm đẩy thuốc sau khi tiêm truyền. Xác định đúng mức độ viêm tĩnh mạch theo thang điểm VIP khi có một trong hai dấu hiệu đau hoặc tấy đỏ.

Tiêu chuẩn đánh giá

Ghi hồ sơ quá trình lưu kim được coi là đạt khi cả 5 nội dung đều được ghi nhận hằng ngày (ít nhất 1 lần); đạt một phần khi ghi không đủ nội dung hoặc ghi đủ nội dung nhưng không thường xuyên (có ngày không ghi) và không đạt khi không có nội dung nào được ghi. Ghi hồ sơ sau khi rút kim được coi là đạt khi cả 5 nội dung đều được ghi; đạt một phần khi có nội dung không được ghi; và không đạt khi không ghi bất cứ nội dung nào.

Phương pháp thu thập số liệu

- Quan sát thực hành đặt và chăm sóc kim luồn do đối tượng nghiên cứu thực hiện cho NB tại buồng bệnh các khoa lâm sàng. - Trong quá trình quan sát thực hành, ĐTV giám sát sẽ thực hiện giám sát ngẫu nhiên để đảm bảo số liệu được thu thập với chất lượng tốt nhất.

Phương pháp phân tích số liệu

Mỗi ĐD khi thực hiện đặt kim luồn được 2 ĐTV đánh giá độc lập qua bảng kiểm (Phụ lục 2).

Sai số và các biện pháp khống chế sai số

- Nghiên cứu quan sát điều dưỡng thực hiện QTKT được thực hiện cùng với những giám sát khác như giám sát về KSNK, vệ sinh khoa phòng hay giao tiếp với người bệnh ĐTV chọn vị trí quan sát thích hợp để không gây sự chú ý đối với đối tượng nghiên cứu nhưng vẫn quan sát được đầy đủ các động tác mà đối tượng thực hiện QTKT. Các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu kiểm tra ngay sau khi hoàn thành phát vấn và thu thập số liệu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý phải được yêu cầu ĐTV bổ sung ngay trước khi nộp lại cho giám sát viên.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu viên chính thường xuyên có mặt ở các khoa đang thực hiện nghiên cứu để giám sát và hỗ trợ ĐTV khi cần thiết. - Bộ câu hỏi được thử nghiệm trên đối tượng điều dưỡng ở các khoa không tham gia nghiờn cứu trước để hoàn thiện bảo đảm biểu mẫu rừ ràng, dễ thu thập trước khi điều tra chính thức.

Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 cho thấy hầu hết ĐD tham gia nghiên cứu đều đã được tập huấn về đặt và chăm KLTMNV chiếm 147 người ( 98%), trong khi đó nhóm ĐD tham gia nghiên cứu chưa được tập huấn về đặt và chăm sóc KLTMNV chỉ 3 người (2%). Đây là xu hướng chung trong công tác tuyển dụng và sử dụng lao động của các bệnh viện công trong những năm gần đây.

Kết quả kiến thức về đặt và chăm sóc KLTMNV của điều dưỡng Bảng 3.4. Kết quả kiến thức về đặt và chăm sóc KLTMNV

Kết quả nghiên cứu kiến thức về đặt và chăm sóc KLTMNV của điều dưỡng cho thấy kiến thức của điều dưỡng về vị trí ưu tiên lựa chọn để đặt KLTMNV là tốt nhất (98%); một số kiến thức tương đối tốt đạt trên 80% như: Thời điểm thay thế dây truyền truyền dịch nhũ tương lipid (90%); Thời điểm thay thế dây truyền máu và chế phẩm máu (89.9%); Thời điểm thông tráng KLTMNV phù hợp (86.7%); Và hoạt động sau khi sát khuẩn cổng tiêm thuốc của KLTMNV (80.7%). Kiến thức điều dưỡng chưa tốt về tai biến liên quan tiêm: Biến chứng viêm tĩnh mạch hóa học có thể liên quan (40.7%); Xác định đúng mức độ viêm tĩnh mạch khi tại tĩnh mạch đặt kim có cả ba dấu hiệu đau, tấy đỏ và sưng nề (40%); Xác định đúng mức độ viêm tĩnh mạch theo thang điểm VIP khi tại vị trí đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi có một trong hai dấu hiệu sau đau nhẹ, đỏ nhẹ (48%); Các biểu hiện của biến chứng thoát mạch mức độ 1 (49.3%).

Kết quả thực hành đặt và chăm sóc KLTMNV

Số liệu kết quả ở bảng 3.10 ghi nhận không có trường hợp nào ĐD thực hiện ghi chép các các nội dung biểu hiện của vùng lưu kim, tình trạng của người bệnh tại vị trí nơi đặt kim, đánh giá mức độ viêm tĩnh mạch theo thang điểm VIP, tình trạng lưu thông của kim cũng như các bất thường và xử trí (nếu có) trong quá trình lưu kim trên hồ sơ bệnh án. Kết quả ở bảng 3.11 nhận thấy không có trường hợp nào ĐD thực hiện ghi hồ sơ bệnh án các nội dung: ghi nhận xét về biểu hiện của vùng truyền, tình trạng vùng da xung quanh, điểm VIP, lý do rút, các biểu hiện bất thường (nếu có)sau khi rút KLTMNV chiếm tỷ lệ (0%).

Một số yếu tố liên quan đến kiến thức đặt và chăm KLTMNV

Kết quả bảng 3.12 phân tích đơn biến mối liên quan giữa kiến thức đặt và chăm sóc KLTMNV với giới tính của điều dưỡng tham gia nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt với OR= 1,03 và p > 0,05. Liên quan giữa thâm niên công tác với kiến thức đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi.

Một số yếu tố liên quan đến thực hành đặt KLTMNV

Sau khi phân tích số liệu trên 150 ĐD tham gia nghiên cứu, nghiên cứu đã thu được một số kết quả về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, thực trạng kiến thức, thực hành về đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi trên người lớn của điều dưỡng cũng như đã tìm được một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng Bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh. Bên cạnh đó, trên cơ sở tham khảo, tổng quan một số tài liệu, nghiên cứu tương đồng trong và ngoài nước, nhóm nghiên cứu chúng tôi cũng đưa ra một số nội dung bàn luận chính về: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu, thực trạng kiến thức, thực hành về đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi trên người lớn của điều dưỡng tại các khoa lâm sàng thuộc các khối Nội, Ngoại, Hồi sức cấp cứu và trung tâm Ung Bướu của bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh và một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh.

Thông tin về đối tượng nghiên cứu

Đặc biệt thực hiện nội dung Thông tư số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015 của liên bộ Bộ Y tế và Bộ Nội vụ về việc quy định tiêu chuẩn của chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y, trong đó quy định điều dưỡng hạng IV phải có trình độ chuyên môn cao đẳng trở lên [8]. Kết quả này có thể được giải thích bởi trong những năm vừa qua, bệnh viện đã có sự phát triển đáng kể về quy mô khoa, phòng cũng như chuyên môn kỹ thuật, đòi hỏi sự phát triển tương ứng về nhân lực để đảm bảo công tác chuyên môn, đảm bảo cơ cấu nhân lực giữa các bộ phận và đặc biệt tỷ lệ điều dưỡng/bác sĩ theo quy định nên kết quả đưa ra như trên cũng là điều dễ hiểu.

Kiến thức về đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng - Kiến thức về đặt kim luồn là một trong những kiến thức quan trọng

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kiến thức về phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn trong đặt và chăm sóc KLTMNV ở ĐD còn chưa tốt ở một số nội dung như: tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về hàm lượng tối thiểu các chất phải có trong dung dịch sát khuẩn tay nhanh chiếm 50,0%; tỷ lệ ĐD có kiến thức đúng về thời gian tối thiểu vệ sinh tay chỉ chiếm 23,3%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐD có kiến thức chưa tốt ở một số nội dung như: Biến chứng viêm tĩnh mạch hóa học có thể liên quan (40,7%); Xác định đúng mức độ viêm tĩnh mạch khi tại tĩnh mạch đặt kim có cả ba dấu hiệu đau, tấy đỏ và sưng nề (40%); Xác định đúng mức độ viêm tĩnh mạch theo thang điểm VIP khi tại vị trí đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi có một trong hai dấu hiệu sau đau nhẹ, đỏ nhẹ (48%); Các biểu hiện của biến chứng thoát mạch mức độ 1 (49,3%).

Thực trạng tuân thủ quy trình kỹ thuật đặt kim luồn tĩnh mạch của điều dưỡng

Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và tuân thủ quy trình đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi

Kết quả này tương tự nghiên cứu của Trần Thị Minh Phượng (2012) chỉ ra rằng thực hành đúng trong nhóm điều dưỡng có thâm niên công tác dưới 10 năm cao gấp 2,5 lần nhóm có thâm niên 10 năm trở lên, điều dưỡng trẻ (từ 30 tuổi trở xuống, thâm niên dưới 10 năm) không những có kiến thức cao hơn mà còn có thực hành đúng hơn nhóm điều dưỡng lớn tuổi (trên 30 tuổi, có thâm niên 10 năm trở lên). Hay nghiên cứu của Trần Thị Minh Phượng (2012) chỉ ra rằng thực hành đúng trong nhóm điều dưỡng có thâm niên công tác dưới 10 năm cao gấp 2,5 lần nhóm có thâm niên 10 năm trở lên, điều dưỡng trẻ (từ 30 tuổi trở xuống, thâm niên dưới 10 năm) không những có kiến thức cao hơn mà còn có thực hành đúng hơn nhóm điều dưỡng lớn tuổi (trên 30 tuổi, có thâm niên 10 năm trở lên.

Một số điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hầu hết điều dưỡng tham ra nghiên cứu đều làm việc theo dạng hợp đồng lao động chiếm tỷ lệ 96%, ĐD biên chế chiếm tỷ lệ rất ít (4%) kết quả này khác với kết quả ngiên cứu của Phạm Quang Hải (2019) [13] tại Bệnh viện Phổi Trung ương điều dưỡng làm hợp đồng có xu hướng thực hành đặt KLTMNV chưa đạt cao gấp 2,4 lần so với nhóm biên chế. Hay kết quả nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn, loại hình biên chế hay hợp đồng không có ảnh hưởng gì đến sự tuân thủ quy trình đặt KLTMNV nhưng lại có liên quan có ý nghĩa thống kê với thực hiện quy trình kỹ thuật chăm sóc KLTMNV [23]. Từ kết quả này nhóm nghiên cứu chúng tôi mong muốn rằng trong thời gian tới bện viện cần có giải pháp tạo điều kiện cho đội ngũ ĐD được vào biên chế. Bởi vì khi đã được vào biên chế, công việc đã được ổn định có điều kiện học tập cập nhật kiến thức bên cạnh đó người điều dưỡng tập trung vào công việc, để tâm đến công việc hơn, do vậy sự tuân thủ các quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh tốt hơn. effect) do đối tượng nghiên cứu chú ý điều chỉnh hành vi khi thực hành quy trình kỹ thuật. Nghiên cứu còn có một hạn chế khác đó là do hạn chế về nguồn lực nên không trực tiếp theo dừi sự theo dừi, chăm súc kim luồn của điều dưỡng trong suốt quỏ trình lưu kim như chăm sóc sự lưu thông của kim luồn, đánh giá và xử lý tình trạng viêm tĩnh mạch liên quan đến đặt kim luồn TMNV…mà chỉ đánh giá thực hành chăm sóc KLTMNV qua ghi hồ sơ điều dưỡng.