Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được
MỤC LỤC
VAI TRề PET/CT TRONG Mễ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ Ở UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
Nguyên lý và chỉ định của PET/CT
Các hướng điều trị miễn dịch chủ yếu tập trung vào việc giúp các thành phần của hệ miễn dịch của bệnh nhân có thể nhận diện tế bào ung thư dễ dàng hơn và tăng cường hiệu quả của các phản ứng miễn dịch tiêu diệt tế bào ung thư, như sử dụng các kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies - mAbs) hay sử dụng các tế bào miễn dịch đã biến đổi [5], [18]. Giá trị hấp phụ chuẩn (Standard uptake value - SUV) xác định hoạt động trong hình ảnh PET/CT là tỷ lệ của nồng độ phóng xạ mô tại một thời điểm C(T) và liều lượng phóng xạ được tiêm trên mỗi kilogam trọng lượng cơ thể của bệnh nhân: SUV = C(T)/[liều tiêm (MBq)/cân nặng của bệnh nhân (kg)].
Vai trò PET/CT trong mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Theo Hiệp hội Y học hạt nhân Châu Âu (The European Association of Nuclear Medicine EANM Version 2.0), giá trị lớn nhất của nồng độ hấp phụ chuẩn (maximum Standardized Uptake Value - SUVmax) tại 2,5 được lấy làm điểm cắt để phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính [19], [20]. Nếu CT cung cấp hình ảnh giải phẫu tiêu chuẩn khối u, thì PET/CT được làm phong phú thêm bằng thông tin về sinh học khối u, vì vậy PET/CT cung cấp một bản đồ hoàn chỉnh về chuyển hóa và giải phẫu của khối u, từ đó lập kế hoạch xạ trị về vị trí, liều lượng chính xác, tăng cường có chọn liều xạ vào khối u trong khi giảm liều xạ tối đa đến các cơ quan lành lân cận, giúp tỷ lệ kiểm soát khối u cục bộ có thể tăng lên mà không làm tăng tác dụng phụ [23].
HểA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHễNG TẾ BÀO NHỎ
Các kỹ thuật xạ trị bao gồm: kỹ thuật xạ theo hình dạng khối u (3D Conformal Radiation Therapy: 3D-CRT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT - Image Guided Radiation Therapy), xạ trị quay điều biến thể tích hình cung (VMAT-Volume Modulated Arc Therapy), xạ trị lập thể định vị thân (stereotactic body radiation therapy - SBRT), xạ trị proton (proton therapy), kèm theo các kỹ thuật khắc phục sự di động của khối u theo nhịp thở như chụp 4DCT, đồng bộ nhịp thở (gating), kỹ thuật ộp bụng, kỹ thuật định vị thời gian thực theo dừi di động của khối u (real time tracking) đã đem lại kết quả cao trong việc kiểm soát tại chỗ và giảm tác dụng không mong muốn đối với các cơ quan lành lân cận [5]. BN được chia làm 3 nhóm: nhóm thứ nhất sử dụng hóa chất phác đồ Mitomycin/Vindesine/Cisplatin đồng thời với xạ 60 Gy, nhóm thứ hai điều trị hóa chất Irinotecan/Carboplatin đồng thời với xạ 60 Gy, theo sau với 2 chu kỳ Irinotecan/Carboplatin, nhóm thứ 3 điều trị hóa chất Paclitaxel/Carboplatin đồng thời với xạ 60 Gy, theo sau với hai chu kỳ Paclitaxel/Carboplatin.
CÁC NGHIấN CỨU KẾT QUẢ HểA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI Cể SỬ DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ
Trong thử nghiệm pha 3 RTOG 0617 đánh giá xạ liều cao (74 Gy trong 37 phân liều hàng ngày) so với xạ trị tiêu chuẩn (60 Gy trong 30 lần mỗi ngày), so sánh phương pháp xạ IMRT so với xạ 3D, đánh giá vai trò của Cetuximab khi HXĐT với phác đồ hóa chất Carboplatin/Paclitaxel ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật, J. - Bệnh nhân không phẫu thuật được: bệnh nhân ở giai đoạn III không phẫu thuật được theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn TNM phiên bản 8 (IASLC 2016), bao gồm: giai đoạn IIIB, IIIC, giai đoạn IIIA với giai đoạn T4 lan rộng, hoặc tình trạng N2 lớn, xâm lấn hoặc nhiều chặng hạch, và thông qua hội chẩn đa chuyên khoa, phẫu thuật viên xác định không phẫu thuật được.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân trước khi điều trị hóa xạ trị đồng thời
+ Điểm toàn trạng PS (Performance Status- PS) theo thang điểm ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): là 0-1 điểm. + Tất cả các bệnh nhân đều được hội chẩn đa chuyên khoa trước điều trị: hội chẩn của Tiểu ban Ung thư phổi - Trung thất, Bệnh viện TWQĐ 108, bao gồm bác sỹ phẫu thuật lồng ngực, ung thư, xạ trị, giải phẫu bệnh, hô hấp.
Kết quả điều trị hóa xạ đồng thời có sử dụng PET/CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn
+ Đặc điểm ung thư phổi trên PET/CT: giá trị SUV, kích thước u, giai đoạn T, N. Kết quả điều trị hóa xạ đồng thời có sử dụng PET/CT mô phỏng,.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các kỹ thuật thu thập dữ liệu
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan, thận, điện tim, siêu âm tim, đo chức năng hô hấp, các dấu ấn ung thư (CEA, Cyfra 21-1) tại Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện TWQĐ 108 vào các thời điểm trước điều trị, sau mỗi chu kì HXTĐT và mỗi 3 tháng sau khi kết thúc HXTĐT hoặc khi bệnh nhân có diễn biến bất thường phải đến bệnh viện khám và điều trị. Hóa trị củng cố: sau khi HXĐT, bệnh nhân nghỉ 1 tháng, sau đó được đánh giá lại toàn trạng, công thức máu, chức năng gan thận, CT ngực, siêu âm bụng, nếu tình trạng bệnh nhân đủ điều kiện, bệnh không tiến triển sẽ được điều trị tiếp 2 chu kỳ hóa trị củng cố với liều Paclitaxel 175mg/m2, Carboplatin AUC 6, cách nhau 21 ngày [4], [8].
Phương pháp đánh giá kết quả nghiên cứu 1. Đánh giá lâm sàng
+ Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS): là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu điều trị đến khi bệnh tiến triển qua đánh giá đáp ứng khách quan (đối với BN tử vong hoặc mất thông tin mà không có bệnh tiến triển được xem như có bệnh tiến triển tại thời điểm tử vong hoặc mất thông tin). + Thời gian sống thêm toàn bộ (OS): là khoảng thời gian tính từ ngày bắt đầu hóa xạ trị đồng thời cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, là ngày chết do bệnh, ngày mất theo dừi, ngày khỏm bệnh cuối cựng cũn sống, sau đú không còn thông tin khác hay ngày chết do các nguyên nhân khác.
Xử lý số liệu
Đe dọa tính mạng (biến chứng huyết động/phổi), đặt nội khí quản, thở máy.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN
Đặc điểm lâm sàng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở. Bệnh kèm theo. số lý thuyết). Triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Triệu chứng Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%).
Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 1. Nồng độ các dấu ấn ung thư trong huyết thanh
Tỷ lệ đột biến gen EGFR nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm đột biến gen EGFR với mẫu mô, kết quả có 20% bệnh nhân có đột biến gen EGFR. Kích thước và giá trị SUVmax hạch di căn lớn nhất Hạch (n=29) Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất n Đường kính hạch.
KẾT QUẢ HểA XẠ ĐỒNG THỜI Cể SỬ DỤNG PET/CT Mễ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ
- Có sự khác biệt vể đánh giá kết quả HXĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 và RECIST 1.1: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 cao hơn so với tiêu chuẩn RECIST 1.1. - Ở nhóm BN giai đoạn IIIB có thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là 26,75 ± 23,76 tháng, cao hơn so với nhóm BN ở giai đoạn IIIA và IIIC, tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo giai đoạn bệnh với p>0,05.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN
(2003) phân tịch trên 240 bệnh nhân của 6 nghiên cứu HXĐT với các phác đồ hóa chất khác nhau trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật, thấy sự phân bố các típ mô bệnh không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các phân nhóm bệnh nhân (p = 0,696) và tác giả cũng không có sự liên quan giữa týp mô bệnh học với kết quả điều trị các phác đồ hóa xạ trị đồng thời ở bệnh nhân UTPKTBN [70]. Các hướng dẫn về điều trị UTPKTBN hiện nay đều cho thấy cần phải kết hợp giữa đánh giá giai đoạn T, N, M trên PET/CT với hội chẩn đa chuyên khoa, bao gồm các bác sỹ phẫu thuật lồng ngực, nội hô hấp, bác sỹ chuyên khoa ung thư, xạ trị, bác sỹ giải phẫu bệnh và bác sỹ chẩn đoán hình ảnh để đưa ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân [85].
KẾT QUẢ HểA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI Cể SỬ DỤNG PET/CT Mễ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ
Khi so sánh với các nghiên cứu trong nước nghiên cứu về HXĐT ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được, không sử dụng PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch xạ trị, với cùng phác đồ hóa chất, nhưng kỹ thuật xạ 3D, thì thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều cao hơn rừ rệt: Bựi Cụng Toàn và cộng sự (2013) đánh giá kết quả HXĐT có hóa trị củng cố Docetaxel sau hóa trị Cisplatin/Etoposide, xạ trị 3D, đã ghi nhận thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung bình là 15 tháng, sống thêm toàn bộ trung bình là 25 tháng, trong đó, thời gian sống còn toàn bộ của nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIA dài hơn nhúm bệnh nhõn giai đoạn IIIB rừ rệt (p=0,0004) [51]. Lớ do chủ yếu của việc theo dừi ngắn hạn vỡ thời gian thực hiện đề tài của nghiên cứu sinh phải theo quy định và trong quá trình hoàn thành luận án phải có kết quả bước đầu báo cáo hội nghị khoa học, đăng bài báo trên tạp chớ,..Tuy nhiờn chỳng tụi vẫn tiếp tục theo dừi, đỏnh giỏ và lựa chọn cỏc biện pháp điều trị tiếp theo cho các BN trong nghiên cứu để lựa chọn các biện pháp điều trị phù hợp sau HXĐT theo hướng dẫn của Bộ y tế, đảm bảo lợi ích tốt nhất cho người bệnh.
