Đánh giá kết quả công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp tại một số trạm y tế huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang năm 2017

Một số khái niệm, định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

THA giai đoạn II, III nay được JNC VII gộp lại thành THA giai đoạn II, HATT > 160 mmHg hoặc HATTr > 100 mmHg, vì tỷ lệ biến chứng không khác nhau rừ ràng và thỏi độ xử trớ thỡ giống nhau. Phần lớn THA ở người trưởng thành là khụng rừ nguyờn nhõn (THA nguyờn phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát), nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA).

Biến chứng của tăng huyết áp

- Biến chứng mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến chứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến chết người. Bởi vậy, rất nghiều người bệnh cho đến khi bị các biến chứng của THA, thậm chí tử vong mới biết mỡnh bị THA hoặc mới hiểu rừ việc khống chế tốt THA là quan trọng như thế nào.

Chẩn đoán tăng huyết áp

Nếu cú điều kiện đo Holter (Là mỏy đo huyết ỏp tự động, theo dừi huyết ỏp liên tục 24 giờ trong điều kiện ngoại trú, ban ngày máy có thể đo mỗi 15-30 phút 1 lần và ban đêm mỗi 30 phút - 1 giờ 1 lần, trong điều kiện bệnh nhân làm việc, ăn ngủ, sinh hoạt bình thường) ở mọi bệnh nhân. (1) Phân biệt được tăng HA thực sự với tăng HA áo trắng, (là tình trạng HA tăng khi bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện nhưng HA bình thường ở nơi khác).

Điều t ị tăng huyết áp [27], [40]

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm; từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày..). + Quản lý người THA ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở.

Thực trạng quản lý tăng huyết áp

- Quy định về việc thanh toán, chi trả BHYT đối với các dịch vụ khám chữa bệnh theo Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế [1]: Trong đó tại khoản 4, Điều 7 quy định “Tổng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã tối thiểu bằng 10% và tối đa không vượt quá 20% của quỹ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tính trên số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã”. - Quy định về ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH; quy định về chứng chỉ hành nghề, điều kiện hành nghề khám chữa bệnh tại Thông tư số 41/2011/TT-BYT [29], [1]: Đối với các trạm y tế, Tổ chức Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện hoặc cơ sở y tế khác do Sở Y tế phê duyệt để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã cho người tham gia BHYT.

Một số mô hình quản lý tăng huyết áp

Phối hợp với Bệnh viện Bạch Mai để đào tạo, tập huấn cho CBYT tuyến tỉnh, phối hợp với BHXH tỉnh Bắc Giang về cách thức quản lý và chi trả BHYT khi người bệnh THA điều trị nội trú ổn định và các bệnh nhân đến bệnh viện được khám phát hiện THA, làm bệnh án điều trị ngoại trú, theo dừi cỏc lần khỏm bệnh, cỏc diễn biến của bệnh cũng như cỏc tỏc dụng phụ không mong muốn của bệnh trong quá trình điều trị. - Quản lý người bệnh THA tại trạm y tế: Qua sàng lọc, người có chỉ số huyết áp cao sẽ được trạm y tế gửi đến bệnh viện đa khoa huyện để làm các xét nghiệm tổng thể, các bệnh nhân khi điều trị tương đối ổn định, không có mắc bệnh nặng kèm theo tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện thỡ được chuyển về trạm y tế xó để theo dừi, quản lý và điều trị, TYT xã tiếp nhận làm thủ tục hồ sơ và tiếp tục QL, cấp thuốc theo danh mục thuốc BV huyện đang điều trị.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu

- Bước 1: Lập khung mẫu bằng cách thu thập số liệu thứ cấp là danh sách người bị tăng huyết áp đang được quản lý của 13 trạm y tế xã, thị trấn trên địa bàn huyện Lạng Giang ta được khung mẫu là toàn bộ số lượng người bị tăng huyết áp đánh số thứ tự từ 1 đến 1115. - Chọn mẫu cho nghiên cứu định tính: chọn mẫu có chủ đích những người trực tiếp liên quan đến công tác quản lý tăng huyết áp tuyến xã, những đối tượng có nhiều thông tin để có thể cung cấp cho đề tài này, cụ thể: Phòng nghiệp vụ Y thực hiện chức năng quản lý nhà nước về công tác chuyên môn nghiệp vụ y, trực tiếp tham mưu Giám đốc Sở Y tế xây dựng mô hình quản lý THA tại tuyến xã trên địa bàn tỉnh; Bệnh viện đa khoa huyện Lạng Giang là đơn vị trực tiếp quản lý, điều trị ngoại trú THA cho người dân trên địa bàn huyện và là đơn vị trực tiếp xem xét, quyết định chuyển người bệnh THA về TYT xã quản lý khi đủ điều kiện; Trung tâm Y tế huyện là đơn vị quản lý, chỉ đạo toàn diện trạm y tế, thường xuyên kiểm tra,.

Phương pháp thu thập số liệu .1. Thu thập số liệu thứ cấp

- Công cụ thu thập số liệu: là Phiếu phỏng vấn sâu Lãnh đạo phòng Nghiệp vụ Y, Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện Lạng Giang, Lãnh đạo TTYT huyện, cán bộ phụ trách bệnh KLN của TTYT, trạm trưởng trạm y tế được chọn; máy ghi âm. - Phương pháp thu thập: Học viên đặt lịch hẹn với các ĐTNC cần phỏng vấn sâu để thu thập thông tin về thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai quản lý ngoại trú THA, tiến hành phỏng vấn ĐTNC với phiếu câu hỏi đã xây dựng dùng máy ghi âm để lưu lại nội dung và ghi biên bản sau khi kết thúc.

Các biến số nghiên cứu

Giám sát viên (GSV) quan sát trực tiếp ĐTV phỏng vấn 05 ĐTNC buổi đầu tiên tại trạm y tế để hỗ trợ kịp thời những thiếu sót trong quá trình điều tra. Bước 1: Tiếp cận đối tượng cần thu thập số liệu: ĐTV giới thiệu về mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu, giải thích cho ĐTNC về tính bảo mật của thông tin mà đối tượng cung cấp.

Xử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu sau khi thu thập được kiểm tra, làm sạch, mã hoá và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1.sau đó xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0. Thống kê mô tả: Sử dụng kỹ thuật thống kê để tính toán các thông số như tần số, tỷ số, tỷ lệ % để mô tả tần số với các biến định tính.

Sai số và cách khắc phục

Các giá trị bị mất hoặc giá trị ngoài khoảng và lỗi do mã hóa sẽ được kiểm tra, phát hiện và xử lý trong quá trình phân tích. Tiến hành gỡ băng, kiểm tra lại biên bản phỏng vấn, liệt kê theo chủ đề câu hỏi nghiên cứu, nội dung nghiên cứu.

Vấn đề đạo đức t ong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 270 bệnh nhân đang điều trị ngoại trú tại 13 trạm y tế của huyện Lạng Giang, phỏng vấn sâu 09 cán bộ y tế của: Sở Y tế, Bệnh viện đa khoa huyện Lạng Giang, TTYT huyện Lạng Giang, Trạm trưởng trạm y tế.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc t iển khai thực hiện quản lý THA .1 Thuận lợi

Thực t ạng quản lý THA tại 13 TYT của huyện Lạng Giang .1 Hoạt động truyền thông về THA

Theo kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Thành tại 2 huyện Tân Yên và Yên Dũng tỉnh Bắc Giang, tác giả cho rằng tỷ lệ phát hiện người THA của các cơ sở y tế hàng đầu là do khám sàng lọc tại cộng đồng vì vậy để phát hiện được nhiều người mắc đưa vào quản lý, theo dừi thỡ phải cú cụng tỏc khỏm sàng lọc, tuy nhiờn hiện nay chỳng ta khụng cú đủ kinh phí để thực hiện khám sàng lọc toàn bộ cộng đồng. Thuốc, TTB y tế cho công tác quản lý THA: Ngoài việc các TYT thực hiện dùng thuốc điều trị THA và các bệnh thông thường khác theo Quyết định số 18/QĐ- SYT ngày 07/01/2015 ban hành danh mục thuốc sử dụng tại TYT xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh Bắc Giang được quỹ BHYT chi trả, các TYT khi được Sở Y tế phê duyệt đủ điều kiện quản lý, điều trị ngoại trú bệnh THA sẽ được sử dụng danh mục thuốc điều trị THA giống như bệnh viện đa khoa huyện.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác t iển khai, quản lý THA .1 Thuận lợi

Với thực trạng kinh phí hạn hẹp như hiện nay, căn cứ Quyết định số 376/QĐ-TTg của Chính phủ [22] phê duyệt chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2015-2025 với quan điểm “phòng, chống bệnh không lây nhiễm là trách nhiệm của các cấp, các ngành và mỗi người dân, trong đó ngành y tế là nòng cốt” ngành y tế nên tập trung truyền thông phòng, chống bệnh THA qua hệ thống đài phát thanh của các huyện để từ đó các huyện sẽ chuyển thời lượng phát tin bài đến các xã. Quy định về tổng kinh phí khám, chữa bệnh tại TYT tối đa không quá 20% quỹ khám, chữa bệnh ngoại trú tính trên đầu thẻ đăng ký tại TYT ảnh hưởng lớn đến công tác quản lý THA, khi thực hiện quản lý THA tại TYT tuyến xã những xã đang quản lý THA với số lượng đông thì thường xuyên vượt quỹ, khi đã vượt quỹ thì sẽ bị cơ quan BHXH xuất toán chẳng những TYT làm không công mà còn ảnh hưởng đến cả bệnh viện đa khoa huyện vì bệnh viện trực tiếp ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

Một số hạn chế của nghiên cứu

Đây là yếu tố rào cản lớn nhất khi triển khai quản lý THA tại tuyến xã. Để giải quyết vấn đề trên, Sở Y tế Bắc Giang đã tham mưu với UBND tỉnh làm việc với BHXH Việt Nam tháo gỡ vấn đề này, kết quả Bộ Y tế đã có Thông báo số 947/TB-BYT thông báo ý kiến kết luận của Thứ trưởng Bộ Y tế Phạm Lê Tuấn tại buổi làm việc với lãnh đạo UBND tỉnh Bắc Giang: “kinh phí bội chi do nguyên nhân điều trị người bệnh THA tại tuyến xã, thực hiện thanh toán từ nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện đa khoa huyện, không trừ vào quỹ khám chữa bệnh BHYT của các trạm y tế”.

Công tác quản lý THA tại 13 trạm y tế của huyện Lạng Giang

Nên có quy định về riêng về cách tính tổng kinh phí khám, chữa bệnh tại TYT theo định suất (hiện nay tối đa không quá 20% quỹ khám, chữa bệnh ngoại trú tính trên đầu thẻ đăng ký tại TYT) hoặc tính riêng chi phí khám chữa bệnh điều trị ngoại trú THA vào tổng quỹ không quá 20% quỹ khám, chữa bệnh ngoại trú tính trên đầu thẻ đăng ký tại TYT như quy định hiện hành nhằm hướng tới mục tiêu đưa dịch vụ y tế đến gần với người dân phù hợp với chủ trương của Đảng và Nhà nước. - Phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh giải quyết những vướng mắc trong việc thanh quyết toán khám chữa bệnh BHYT, tình trạng vượt quỹ tại TYT trong quản lý và điều trị ngoại trú THA tại TYT xã.