Đánh giá tác dụng bảo vệ cơ tim của sevofluran và propofol trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
MỤC LỤC
Một số vấn đề về phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể và gây mê hồisứctrongphẫuthuậttimmở dướituầnhoànngoàicơ thể
Tuầnhoànngoàicơthể
THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hoáhọc của hệ tuần hoàn cùng nhiều rối loạn khác như: Rối loạn đông máu, hoạthoá các tế bào máu, hoạt hoá bổ thể và kallikrein - kinnin gây tăng tính thấmthành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết mạnhvới stress,tăng tiết các catecholamin, cortisol,glucagon..giải phóng cácprotein thông tin, các chất độc tố tế bào và các chất co mạch, sinh ra nhiềuchất gây tắc vi tuần hoàn, áp lực tĩnh mạch tăng, áp lực thẩm thấu huyết tươnggiảm. - Thận: Giảm khoảng 30% lưu lượng máu thận và mức lọc cầu thận do lưulượng bơm thấp, áp lực bơm thấp (dưới 50 mmHg) và tăng sức cản mạch thận(do tăng catecholamin, dùng thuốc co mạch, cường trục rennin-angiotensin-aldosteron), tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới.
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơthể
[101].Thườngdùngphốihợpopioidnhưfentanyl,sufentanil,remifentanil,…với benzodiazepin đặcbiệtmidazolam liều thấp vì dễứngdụng, giá thành thấp, ổn định huyết động và tác dụng quên sau phẫu thuật.Midazolam có thể được dùng phối hợp với propofol và/hoặc thuốc mê hô hấpcũng tương tự như với opioid [122]. Trong các trường hợp này,các triệu chứng tương đương cơn đau thắt ngực là khó thở, suy tim đột ngộthay nặng lên hoặc rối loạn tri giác, xuất hiện loạn nhịp thất, thay đổi ST trênECG cũng gợi ý đến một NMCT mới và enzym tim là công cụ hữu hiệu đểtầmsoỏtcũngnhưtheodừiđiềutrị[135].
Tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơthể
Các cơ chế của tổn thương cơ tim và NMCT ở bệnh nhân phẫu thuật timmở dưới THNCT là đa yếu tố và bao gồm những cơ chế do phá hủy mảnhghép sớm gồm tắc mảnh ghép, gấp khúc hoặc kéo dài quá mức, hẹp chỗ nốigần hoàn toàn hoặc co thắt mảnh ghép (có thể phân biệt bằng mức độ giảiphóng enzym tim huyết thanh) và những cơ chế do các nguyên nhân không doghép gồm tổn thương thiếu máu cục bộ tái tưới máu toàn bộ cấp tính gây rabởi cặp động mạch chủ, tổn thương viêm toàn thân do THNCT, vi hóa mạchvành, thao tác phẫu thuật tim, các yếu tố dạng hạt và hòa tan được giải phóngtừ các mạch vành được phẫu thuật, tính nhạy cảm di truyền đến tổn thươngthiếumáucụcbộtáitướimáucơtimcấp tính,…[76],[112]. Việc phát hiện và định lượng tổn thương cơ tim và NMCT có thể khá khókhăn khi sử dụng điện tâm đồ (vì những thay đổi rất khó diễn giải sau phẫuthuật trừ khi có sự xuất hiện của NMCT với sóng Q bệnh lý mới), siêu âm tim(có thể được sử dụng để phát hiện rối loạn chứcnăng tâm thut h ấ t t r á i h o ặ c bất thường vận động thành, vùng đại diện cho choáng cơ tim chứ không phảitổn thương cơ tim và NMCT chu phẫu) và thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim(sẽ chỉ phỏt hiện cỏc khiếm khuyết tưới mỏu rừ ràng phỏt sinh từ mảnh ghộphoặc tắc động mạch vành tự nhiên và một lần nữa sẽ không phát hiện tổnthương cơ tim và NMCT chu phẫu lan tỏa).
Vai trò sevofluran và propofol trong bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lênhuyếtđộng
Sevofluran
Một vấn đề được các tác giả quan tâm làsevofluran bị hấp thu và biến đổi bởi vôi soda hay Baralym thành Vinyl ether(hợp chất A) gây độc tính cho gan, thận khi sử dụng sevofluran trong thể tíchkín hay lưu lượng khí mới < 2 l/phút và khoảng 5% sevofluran được chuyểnhóa tại gan bằng enzym P-450 tạo ra ion Flour tự do gây độc cho thận trênnghiên cứu thực nghiệm. Mặt khác, theo hướng dẫn về THNCT trong phẫuthuật tim ở người trưởng thành (2019) của Hội Phẫu thuật Tim mạch – Lồngngực Châu Âu/Hội Gây mê Lồng ngực Châu Âu/Ban Truyền máu Tim mạchChâu Âu [144], MAC từ 0,7 – 1,3 của sevofluran cũng như thuốc mê hô hấpnhóm halogen khác không có sự khác biệt so với BIS (40 – 60) về nhận thứctrong phẫu thuật cũng như nhu cầu sử dụng thuốc giữa 2 nhóm.
Propofol
= - 0,88 nên gây mê dựa vào Ce propofol làm tăng khả năng đạt được độ mêmongmuốnvàtránhthứctỉnhtrongphẫuthuật.TheoShafer(1993) [127],Ce propofol từ 2 – 4 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml cho hiệu quả đủ mê.Hơn nữa, theo nghiên cứucủa Nguyễn Văn Cường và cộng sự (2020) [2] ở bệnh nhân phẫu thuật vantim dưới THNCT, Ce propofol tại thời điểm mất tri giác khi khởi mê là 1,9μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml và sau đó entropy (RE, SE) luôn trong khoảng 40 – 60 với Ce propofol2,8 – 3,7 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/. Vậy sử dụng propofol theo phươngpháp gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI) với Ce lúc bắt đầu là 1,5 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml vàtăngtừngmức0,5μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/mlmỗihaiphútđếnkhimấttrigiác(mấttiếpxúcbằng. lời nói, mất phản xạ mi mắt), sau đó duy trì Ce 3 – 4 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml đảm bảo độ mêcũng như tác dụng bảo vệ cơ tim ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dướiTHNCT.
Phươngpháp nghiêncứu 1. Thiếtkếnghiêncứu
Cỡmẫuvàphươngphápchọnmẫu 1. Cỡ mẫu
Mỗi bệnh nhân đến phòng phẫu thuậtchọn ngẫu nhiên 1 phong bì để được phân nhóm ngẫu nhiên vào 1 trong 2nhómPhoặcS(phongbìđãđượcchọnkhôngbỏlại vào thùngchứa).
Cáctiêuchí đánhgiáchủyếutrong nghiêncứu
- Enzym tim (hs-tropinin T, CK-MB, NT-proBNP), hs-CPR trước phẫuthuật vàsauphẫuthuật6 giờ,24giờ,48giờ. - Siêu âm tim qua thành ngực sau phẫu thuật: EF (%) theo phương phápSimpson thực hiện bởi bác sỹ siêu âm tim và bác sỹ nội tim mạch vào thờiđiểmgiờthứ6 sauphẫuthuậtvàtrướckhixuấtviện.
Cáctiêuchíđánhgiákhác
≤ 48 giờ sau phẫu thuật: Troponin >10 lần giới hạn tham chiếu trên phân vịthứ 99ởbệnh nhân cógiátrị troponin cơbản bình thường.Ởn h ữ n g b ệ n h nhân có troponin trước phẫu thuật tăng trong đó mức troponin ổn định (biếnthiên. Suy tim sau phẫu thuật khi phải dùng thuốc trợ tim, lợi tiểu, giãnmạch kèm với bằng chứng của hình ảnh sung huyết phổi trên X quang và/hoặc có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim sau phẫu thuật (EF <. Viêm phổi sau phẫu thuật: Có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiếntriển trên phim X quang phổi xảy ra trong vòng 24 giờ từ khi có hình ảnh bấtthườngcủaXquangphổi,kèm2điềukiện sau[62],[151]:. - Bạch cầu > 10G/l hay có phân lập vi khuẩn qua đờm cấy, có điều trịkhángsinh. Suythậncấpsauphẫuthuật:Đánhgiámứcđộtổnthươngthậntheothangđiểm RIFLEđược bổ sungbởiBellomovàcộngsự[42]:Phụ lục5. - Huyết động ổn định: Có thể đang dùng thuốc trợ tim dopamin hoặcdobutamin nhưng với liều thấp < 5μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/kg/phút), huyết áp tâm thu ≥ 100mmHg,HATB≥70mmHg,tầnsốtim≤120lần/phút.Khôngcóloạnn hịptim nếu trước phẫu thuật không loạn nhịp tim.
Phươngthứctiếnhành 1. Chuẩnbịbệnhnhân
Thay đổi liều lượng thuốc mê (nồng độ phế nang tối thiểu – MAC) dựavàosơđồsau:. +Hạthuốcmê Hạthuốcmê Hạthuốcmê ±Bùdịch. 0,8–1,2 ThuốchạHA Đíchđạtđược Bùdịchvà/thuốc co. <0,8 Tăngthuốcmê Tăngthuốcmê Bùdịchvà/thuốc co. + Khởi mê bằng TCI propofol: TCI fentanyl với nồng độ đích não Ce 2ng/. ml, đồng thời cài đặt TCI propofol với nồng độ đích não Ce1 , 5 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạy g / m l (tăng 0,5 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml cứ hai phút nếu chưa mất tri giác). *Thả cặp động mạch chủ:Sau khi sửa chữa xong các tổn thương (van timhoặc lỗ thông liên thất, liên nhĩ), phẫu thuật viên sẽ bơm rửa mạch vành bằngcách bơm máu ấm vào gốc ĐMC để đuổi khí trong mạch vành, làm ấm tim vàcung cấp chất dinh dưỡng cho cơ tim kết hợp hết thời gian liều dung dịch liệttim và nồng độ K+trong máu được điều chỉnh về giá trị bình thường thì cặpĐMCsẽđượcthả.
Khíacạnhđạođứccủađềtài
Kết quả sớm: Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu. + Tỷ lệ tim tự đập lại, phải sốc điện, nhịp xoang, đặt máy tạo nhịp tim tạm thời, thời gian tim đập lại sau thả cặp ĐMC và thời gian cai máy THNCT.
Sơđồnghiêncứu
Phân nhóm ngẫu nhiênNhóm P (Gây mê hoàn toàn bằng TCI propofol) n = 28 bệnh nhân Nhóm S (Gây mê hoàn toàn bằng sevofluran). Chỉ số huyết động: Tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, ScvO2, nhu cầu ephedrin khi khởi mê và trong THNCT.
Đặcđiểmvềtácdụngbảovệcơtim ởhainhóm 1. Đặcđiểmlâmsàng
Đặcđiểmcậnlâmsàng
- Huyết áp trung bình ở các thời điểm ngay trước THNCT (T3), 15 phútsau kết thúc THNCT (T4) của các bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vậnmạch của nhóm gây mê bằng propofol thấp hơn so với nhóm gây mê bằngsevoflurancóýnghĩathốngkêvớip <0,05. Riêng trong nhóm gây mê bằng propofol, huyết áptrung bình ở các thời điểm ngay trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúcTHNCT (T4) và kết thúc phẫu thuật (T5); giữa thời điểm 6 giờ (H6) và 24 giờ(H24)sauphẫuthuậtkhácnhaucóýnghĩathốngkêvớip <0,05.
Mộtsốkếtquảsớmsauphẫuthuật
Nhận xét: Tiểu cầu, hematocrit, glucose, lactat, điện giải, ure, creatinin,AST, ALT máu giờ thứ 6 sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhaukhôngcóý nghĩathốngkêvớip>0,05.
Đặcđiểmbệnhnhânnghiêncứu,gâymê,phẫu thuậtvàtuầnhoà nngoài cơthể
Đặcđiểmchung 1. Phânbốvềtuổi
Tỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 50% (28/56)(bảng 3.1).Kết quả này cũng tương đương với tác giả Lê Xuân Dương [4] khi nghiên cứuở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT tại Bệnh viện Trung ương Quânđội 108 (tỷ lệ nam chiếm. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Lâm. tươngứng).Điềunàylàphùhợpdoởn ư ớ c ta,tổnthươngvantimthườnglà hậuquả của thấp tim và hay gặp ở nữ giới và do đặc thù của Bệnh viện Quân đội(đối tượng BN quân chủ yếu là nam giới). Hơn nữa, theo nghiên cứu của Avidan và cộng sự vào cácnăm 2008 và 2011 trên 2000 và 5713 bệnh nhân cũng như theo hướng dẫn vềTHNCT trong phẫu thuật tim ở người trưởng thành năm 2019 của Hội Phẫuthuật Tim mạch – Lồng ngực Châu Âu/Hội Gây mê Lồng ngực Châu Âu/BanTruyền máu Tim mạch Châu Âu [144], MAC từ 0,7 – 1,3 của sevofluran cũngnhưthuốcmêhôhấpnhómhalogenkháckhôngcósựkhácbiệtsovớiBI S(40 – 60) về nhận thức trong phẫu thuật cũng như nhu cầu sử dụng thuốc giữa2 nhóm.Mặt khác, các nghiên cứu cũng cho thấy để bảovệ cơ tim cóh i ệ u quả sevofluran phải được sử dụng > 15 – 30 phút trước cặp ĐMC và MAC.
Tácdụngbảovệcơtimcủahainhóm
Tất cả đều ảnh hưởng đến khả năng hồi phục của cơtim sau phẫu thuật tim mở dưới THNCT, làm kéo dài thời gian thở máy, thờigian nằm hồi sức và thời gian nằm viện. Thời gian cặp ĐMC và thời gianTHNCT là những yếu tố dự báo tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật[35]. Theo các tác giả, thời gian THNCT trên 120 phút là yếu tố nguy cơ làmkéo dài thời gian thở máy và chậm rút nội khí quản. Theo nghiên cứu của Al-Sarraf và cộng sự [28] năm 2011, thời gian cặp động mạch chủ > 60 phút làyếu tố nguy cơ độc lập đối với cung lượng tim thấp, thông khí kéo dài, biếnchứngthận,truyền máu,tửvong vàthời gian nằm việnkéo dài. Nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh, tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnhlý tim, trong phác đồ chạy THNCT để rút ngắn thời gian thở máy sau phẫuthuật,cáctác giảhạnhiệtđộởmứcnhẹđếntrungbìnhhoặcđẳngnhiệt [15]. Tóm lại, đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫuthuật và THNCT của hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thốngkê. Điều đó chứng tỏ có sự đồng nhất của các đối tượng tham gia vào nghiêncứuvàsựphânchiangẫu nhiênbệnhnhânvàohainhóm. thương tái tưới máu có thể dẫn đến hoại tử tế bào không hồi phục và làm tăngtỷ lệ tử vong [76]. Vì vậy, để ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm nàyphải có các chiến lược để bảo vệ cơ tim. Bên cạnh sử dụng dung dịch liệt tim,các thuốc bộ trợ hay hạ thân nhiệt trong THNCT để bảo vệ cơ tim thì việc sửdụng các thuốc mê với các phương thức thích hợp để bảo vệ cơ tim có ý nghĩađặc biệt quan trọng [76], [100]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng haiphác đồ gây mê khác nhau với sử dụng sevofluran MAC 0,8 – 1,2 hoặcpropofol Ce 3 – 4 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml liên tục trong suốt quá trình từ khởi mê đến kết thúcquá trình gây mê và phẫu thuật để so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim của haithuốc. Đặc biệt sự thay đổicủa các enzym tim troponin và CK-MB là phương pháp đánh giá tin cậy đểkhẳng định hiệu quả bảo vệ cơ tim của các thuốc mê được sử dụng trên hainhóm có cùng đặc điểm về cơ thể, cùng đặc điểm về phẫu thuật, THNCT vàcùng các thuốc khác sử dụng trong quá trình gây mê, phẫu thuật cũng nhưcùngđượcthiếtkếhợplýđểđảmbảođộmêvàhiệuquảbảovệcơtimcủacá c thuốc ở cả hai nhóm.Trong thiết kế củan g h i ê n c ứ u n à y , c h ú n g t ô i s ử dụng MAC 0,8 – 1,2 kết hợp với huyết áp động mạch trung bình (HATB) đểđể điều chỉnh nồng độ sevofluran và Ce 3 – 4 μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml kết hợp với HATB đểđiều chỉnh tốc độ truyền propofol cho phù hợp với từng thì cũng như tìnhtrạng bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật và cũng phù hợp với các nghiêncứu trên thế giới về đảm bảo độ mê và hiệu quả bảo vệ cơ tim của thuốc.Không có bệnh nhân nhận thức trong quá trình phẫu thuật xảy ra ở cả hainhóm chứng tỏ việc sử dụng sevofluran với MAC 0,8– 1 , 2 v à p r o p o f o l v ớ i Ce3–4μg/l) thì xét nghiệm troponin siêu nhạyg/ml làhợplý.
Tácdụngbảovệcơtim
Sevofluran nên được ưu tiên sử dụng để gây mê cho những bệnh nhânphẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, nhất là những bệnh nhân cónhiềuyếutốnguycơtổnthươngcơtim hoặchuyếtđộngkhôngổnđịnh. Cần tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ ưu điểm của gây mê hoàn toànbằng sevofluran so với propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuầnhoàn ngoài cơ thể vềthời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằmviệncũngnhưtỷlệcácbiếnchứngvàtửvong.