Biểu hiện và phân loại bệnh buồng trứng

Cơ chế bệnh sinh

Trong thời kỳ "hoạt động" của quá mẫn, n- ớc và muối đợc hút trở lại nhanh chóng đi vào khoang thứ 3, bệnh nhân bị giảm khối lợng tuần hoàn và dịch cổ trớng càng tăng. Hiện tợng giảm khối l- ợng tuần hoàn càng kéo dài có thể gây ra co mạch của các vi mạch đến và nh vậy gây ra suy thận cấp vì tới máu vào nhu mô thận giảm.

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá trình buồng trứng là do nhiều yếu tố, trong đó nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch. Tại phổi có hiện tợng ứ nớc màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩm thấu thành mạch.

Phân loại

- Kích thớc buồng trứng đo đợc trên siêu âm thờng  5cm -< 12cm khi khám bệnh nhân có thể thấy đau nhiều. + Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn sau 7 ngày, thờng do thai và nặng thêm.

Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKƯBT

Đó là các yếu tố có sẵn từ trớc (tuổi, thể trạng, loại và thời gian vô sinh, có hộ chứng buồng trứng đa nang, tiền sử đã có KTBT đặc biệt đã bị QKƯBT), hoặc xuất hiện ngay trong chu kỳ KTBT lần này (phác đồ KTBT và liều FSH đã dùng, nồng độ E2 ngày tiêm hCG (> 4000 pg/ml), số lợng nang noãn (> 35) ngày chọc hút, số lợng noãn chọc hút đợc, số phôi chuyển, tình trạng có thai và việc sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Dehan Chen và cộng sự [28] nghiên cứu tại trung tâm sức khoẻ sinh sản và vô sinh (New York, Hoa Kỳ) cho rằng các yếu tố nguy cơ báo trớc QKƯBT bao gồm bệnh buồng trứng đa nang, tuổi trẻ, tiền sử có QKƯBT và cân nặng thấp (low body weight).

Các biện pháp phòng ngừa

Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc của HCQKƯBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng. - Sử dụng thuốc liều thấp đối với các bệnh nhân trẻ, nhệ cân, có buồng trứng đa nang.

Những nghiên cứu về hội chứng QKƯBT trên thế giới và tại Việt Nam

Sau điều trị có 2 bệnh nhân không có thai, 2 bệnh nhân bị sẩy thai, 1 ca đẻ thờng đủ tháng. Trong đó có 5 trờng hợp QKƯBT thể nhẹ và thể trung bình, 3 trờng hợp thể nặng.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

• Đối tợng nghiên cứu
• Phơng pháp nghiên cứu .1 Thiết kế nghiên cứu

Để so sánh các yếu tố liên quan, chúng tôi chọn thêm những bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có cùng nhóm tuổi, cùng dùng phác đồ KTBT. * Phác đồ ngắn: GnRH agonist đợc sử dụng từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, rồi cho hàng ngày trong 10-14 ngày cùng với FSH để kích thích buồng trứng. - Trong phác đồ ngắn: nếu cho bệnh nhân GnRH antagonist thì bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu kỳ và kéo dài đến thời điểm tiêm hCG.

* Phác đồ dài: GnRH có thể sử dụng từ giai đoạn hoàng thể hay từ đầu chu kỳ kinh nguyệt hoặc từ ngày 21 của chu kỳ kinh trớc bằng dạng liều thấp hay liều cao có tác dụng kéo dài. + Bệnh thuyên giảm khi bệnh nhân cha hết hẳn các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm trở về giới hạn cho phép, bệnh nhân ổn định đợc ra viện. + Thai phát triển tốt (tính đến ngày bệnh nhân ra viện): hCG dơng tính và siêu âm có hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai.

Sử dụng phần mềm EPI-INFO 6.04 và SPSS để tính: tính tỷ lệ %, đánh giá mức độ liên quan giữa các yếu tố thuộc bệnh nhân đối với HCQKƯBT bằng phơng pháp kiểm định test 2 , tỷ suất chênh OR, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện hội chứng QKƯBT

- Bệnh nhân vô sinh nguyên phát gặp nhiều hơn bệnh nhân vô sinh thứ phát trong cả hai nhóm có QKƯBT và nhóm không có QKƯBT. - Những bệnh nhân có hội chứng BTĐN có nguy cơ bị QKƯBT gấp 2.64 lần so với những bệnh nhân không có hội chứng BTĐN. Những bệnh nhân có tiền sử KTBT có nguy cơ bị QKƯBT gấp 1,66 lần so với những bệnh nhân không có tiền sử KTBT.

- Những trờng hợp có tiền sử KTBT bị QKƯBT có nguy cơ bị QKƯBT lần sau gấp khoảng 6 lần so vói những bệnh nhân không có tiền sử QKƯBT, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.001. - KTBT ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm với phác đồ dài hay phác đồ ngắn đều có nguy cơ gây QKƯBT nh nhau. QKƯBT ở những trờng hợp có hơn 20 nang noãn trớc khi tiêm hCG tăng gấp 14,17 lần so với những trờng hợp có ít hơn 20 nang noãn trớc khi tiêm hCG.

- Số nang noãn chọc hút đợc sau khi kích thích buồng trứng có sự liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện QKƯBT.

Kết quả điều trị bệnh nhân qúa kích ứng buồnG trứng

Sau điều trị tình trạng cô đặc máu và giảm protein huyết thanh đợc cải thiện rừ rệt.

Bàn luận

• Bàn luận về các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQK¦BT
• Bàn luận về kết quả điều trị HCQKƯBT 1. Kết quả điều trị chung

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết luận của Mathur (M), Papanikolaou(P) khi nghiên cứu về sự xuất hiện QKƯBT sớm và muộn ở những bệnh nhân tham gia thụ tinh nhân tạo: quá kích buồng trứng muộn thờng nặng hơn quá kích buồng trứng sớm. Các trờng hợp QKƯBT nhẹ trong nghiên cứu của chúng tôi là những trờng hợp sau khi chọc hút noãn có triệu chứng tức bụng, siêu âm thấy 2 buồng trứng to, có nhiều nang hoặc nồng độ E2 trong mỏu trờn 5000 đó đợc nhập viện theo dừi và điều trị. Theo nghiên cứu của Serna ở Tây ban Nha [50] cho thấy nhắc lại KTBT không làm giảm dự trữ của buồng trứng, do vậy không làm giảm đáp ứng của buồng trứng trong lần kích thích sau và theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phợng [14] cho rằng đáp ứng của bệnh nhân với mỗi lần KTBT là khác nhau.

Thờm vào đú qua việc theo dừi chặt chẽ hàng ngày cỏc biểu hiện lõm sàng, xột nghiệm nồng độ E2, siêu âm nang noãn… những tr đã giúp các bác sỹ có sự điều chỉnh liều lợng FSH kịp thời nhằm đạt kết quả thu đợc đủ số lợng nang noãn cần thiết, tránh biến chứng quá kích ứng buồng trứng. Thời gian gần đây, việc chọn phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp, theo dõi bệnh nhân sử dụng thuốc KTBT chặt chẽ, phát hiện sớm các dấu hiệu QKƯBT để đề phòng hoặc điều trị sớm, đặc biệt việc áp dụng liệu pháp tạm dừng (Coasting) FSH trong 2-3 ngày [28], [43], [51] đã làm giảm sự xuất hiện HCQKƯBT. Trên cơ sở rối loạn cơ bản trong hội chứng QKƯBT là có sự thoát dịch từ lòng mạch vào các khoang của cơ thể, nguyên tắc xử trí là điều trị triệu chứng bảo tồn, làm tăng khối lợng máu, chống đông máu nếu có hiện tợng cô đặc máu hoặc tắc mạch khối.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân chọc dịch bụng (1 bệnh nhân phải chọc đến 7 lần), 3 bệnh nhân phải chọc dịch màng phổi (1bệnh nhân chọc dịch màng phổi đơn thuần 2 lần), không có trờng hợp nào phải phẫu thuật vì chảy máu hay vỡ nang buồng trứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 trờng hợp không chuyển phôi do tình trạng quá kích nặng, một số bệnh nhân khi theo dõi thấy có dấu hiệu E2 cao đã đợc điều chỉnh liều thuốc kịp thời, 84/116 bệnh nhân dùng albumin trong quá trình điều trị. - Những bệnh nhân có tiền sử KTBT có nguy cơ bị QKƯBT gấp 1,66 lần so với những bệnh nhân không có tiền sử KTBT.Những trờng hợp có tiền sử bị QKƯBT có nguy cơ bị QKƯBT lần sau gấp khoảng 6 lần so vói những bệnh nhân không có tiền sử QKƯBT.

Kiến nghị

Nguyễn Xuân Huy (2004) “Nghiên cứu kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản trung ơng năm 2003 .” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II. Nguyễn Khắc Liêu (2002): “Hội chứng quá kích ứng buồng trứng .” Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mje và trẻ sơ sinh Tr. Nguyễn Thị Ngọc Phợng (2002): “Hội chứng quá kích buồng trứng ,” Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh.

Arieh Raziel, Shevach Friedler … nh÷ng tr.et (2002): Increased early“ pregnancy loss in IVF patients with severe Ovarian hyperstimulation syndrome ” Human Reproduction Vol.17, No. Pieternel Steures, Jan Willem van der Steeg, … nh÷ng tr.et al: (2004) Does“ ovarian hyperstimulation in intrauterine insenmination for cervical factor subfertility improve pregnancy rates?. Su N1, Zhang QX, LiY, Mai MQ (2006): Clinical analysis of ovarian“ hyperstimulation syndrome in 45 controlled ovarian superstimulation cycle ” Abstracts – Aspire: Optimizing infertility management in Asia.

Toshiaki Endo, M.D, (2004): Low “ – molecular –weight dextran infusion is more effective for the treatment of hemoconcentration due to severe ovarian hyperstimulation syndrome than human albumin infusion , ” Fertility and steritility, Vol.