Đánh giá hiệu quả của 2 phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

Gây tê vùng 1. Gây tê tủy sống

Trong hai nghiên cứu tiến cứu của Aya khi so sánh tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng với thai phụ khỏe mạnh có tuổi thai đủ tháng [69] hoặc non tháng [70], cho thấy: tỷ lệ tụt huyết áp thấp hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân TSG nặng so với nhóm chứng. Một nghiên cứu đa trung tâm nhằm so sánh tác dụng trên huyết động của gây tê NMC và GTTS để mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG nặng của Visalyaputra thấy rằng tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm GTTS. Trong GTTS – NMC phối hợp để mổ lấy thai, thông thường các tác giả không giảm liều thuốc tê bupivacain, tuy nhiên trong nghiên cứu của Bryson, một phong bế hiệu quả được ghi nhận với bupivacain ở liều thấp 4,5mg [73].

Trong các trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao như mắc các bệnh tim mạch, người ta thường sử dụng gây tê tủy sống bupivacain liều thấp, sau đó tiêm thêm thuốc tê qua catheter NMC để đạt mức tê đến D4.

Gây mê nội khí quản

Trong gây mê NKQ cho các bệnh nhân TSG nặng, các bác sỹ gây mê phải đối mặt với ba thách thức sau: những khó khăn trong việc đảm bảo đường thở; phản ứng tăng huyết áp khi đặt NKQ với đèn soi thanh quản; sự tương tác của MgSO4 với một số thuốc sử dụng trong gây mê. Có thể đặt mặt nạ thanh quản trong khi tiếp tục duy trì ấn sụn nhẫn vì mặt nạ thanh quản không bảo vệ được đường thở khi có nôn, dễ gây trào ngược dịch dạ dày vào phổi nhưng có thể cứu sống bệnh nhân trong trường hợp này. Bansal S tiến hành một nghiên cứu mù đôi trên 80 bệnh nhân TSG nặng được gây mê NKQ để mổ lấy thai, tác giả thấy sử dụng esmolol đường tĩnh mạch liều 2 mg/kg là an toàn để làm giảm đáp ứng huyết động do soi thanh quản và đặt NKQ [71].

Remifentanil là một thuốc họ morphin có tác dụng ngắn do nhanh chóng được chuyển hóa ở cả người mẹ và trẻ sơ sinh bằng phản ứng ester hóa không đặc hiệu ở trong máu và mô, thuốc cũng được sử dụng cho các bệnh nhõn TSG nặng.

Các thuốc họ morphin 1. Fentanyl

Do đó, thuốc ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng ngắn hơn và thời gian tác dụng cũng ngắn hơn morphin. Thuốc được dùng phối hợp với thuốc tê trong gây tê tuỷ sống và gây tê NMC để rút ngắn thời gian khởi tê, giảm liều thuốc tê sử dụng và cải thiện chất lượng vô cảm. Thuốc có tác dụng giảm đau nhờ gắn vào các receptor đặc hiệu nằm ở các vùng não và tuỷ sống có tham gia vào quá trình vận chuyển và điều khiển đau.

Cỏc receptor kappa (K) và delta (δ) cú đóng góp vào cơ chế giảm đau đặc biệt ở mức tuỷ sống nhưng mức độ tác dụng cũn chưa được biết rừ.

Các nghiên cứu trong nước

Hầu hết tác dụng của morphin như giảm đau, sảng khoái, ức chế hô hấp đều là tỏc dụng trờn receptor muy (à).

Các nghiên cứu nước ngoài

Tác giả rút ra kết luận: gây tê NMC với mức độ phong bế cảm giác đến D4 sẽ ức chế được các đáp ứng về huyết động, nội tiết của các bệnh nhân TSG nặng đối với mổ lấy thai và các kỹ thuật vô cảm này không ảnh hưởng đến nồng độ các hormon trong máu của trẻ sơ sinh [131]. Tác giả kết luận: cả gây mê toàn thân và gây tê vùng đều có thể chấp nhận được trong vô cảm để mổ lấy thai cho các bệnh nhõn TSG nặng nếu đảm bảo theo dừi tốt và tuõn thủ nghiờm tỳc cỏc nguyờn tắc của kỹ thuật [146]. Nghiên cứu so sánh giữa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng - Visalyaputra tiến hành một nghiên cứu lớn, đa trung tâm ở Thái Lan trên các bệnh nhân TSG nặng, mổ lấy thai được phân loại ngẫu nhiên thành hai nhóm: GTTS và gây tê NMC.

- Nghiên cứu của Berends trên 30 bệnh nhân TSG nặng được mổ lấy thai, chia làm ba nhóm: gây tê NMC đơn thuần, GTTS – NMC phối hợp có truyền dịch dự phòng tụt huyết áp và GTTS – NMC phối hợp có sử dụng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu

• Nội dung nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá 1. Các đặc điểm chung

Khi bệnh nhân thứ nhất được chọn vào nghiên cứu, bóc phong bì thứ nhất và sử dụng phương pháp vô cảm theo nhóm bệnh nhân được chọn ở bên trong phong bì đã ký hiệu, những bệnh nhân tiếp theo tiếp tục được thực hiện như trên cho đến hết số 180, các nhóm nghiên cứu sẽ có số lượng cân bằng nhau. + Tiến hành đánh giá đau ngay khi bệnh nhân tỉnh lại, điểm VAS > 4 thì bắt đầu điều trị đau bằng phương pháp chuẩn độ morphin tĩnh mạch (tiêm tĩnh mạch từng liều morphin 2 mg, nhắc lại sau 5 phút, đến khi bệnh nhân hết đau, điểm VAS < 4), sau đó duy trì bằng tiêm morphin dưới da, liều 0,1 mg/kg/lần. - Giảm đau sau mổ : cỏc bệnh nhõn GTTS sẽ được theo dừi liờn tục trong 48 giờ đầu sau mổ, nếu bệnh nhân xuất hiện đau trở lại, VAS ≥ 4, sẽ được sử dụng giảm đau bằng phương pháp chuẩn độ morphin tĩnh mạch sau đó duy trì bằng tiêm morphin dưới da liều 0,1 mg/kg/lần.

+ 24 giờ tiếp theo không sử dụng catheter NMC nữa vì phải để bệnh nhân ngồi dậy đi lại và thời gian này sẽ giảm đau bằng phương pháp chuẩn độ morphin tĩnh mạch phối hợp với tiêm morphin dưới da, liều 0,1 mg/kg/lần (giống như ở nhóm 1 và nhóm 2). - Tần số tim của bệnh nhân TSG và huyết áp động mạch không xâm lấn được theo dừi liờn tục bằng monitor gõy mờ hồi sức: 1 phỳt/lần trong 10 phỳt đầu tiên, sau đó 2 phút/lần trong 20 phút tiếp theo và 5 phút/lần cho đến hết cuộc mổ. - Ức chế hô hấp độ 2, độ 3 cần phải xử trí: nhắc bệnh nhân thở, hô hấp hỗ trợ, cung cấp oxy 100%, dùng thuốc đối kháng morphin (naloxon tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ 40 àg đến khi cú tỏc dụng), nếu khụng cải thiện cần đặt nội khí quản và thở máy, đặc biệt khi thở chậm không đáp ứng với naloxon [152].

ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1. Các chỉ số nhân trắc

Thời gian điều trị trung bình là 5 ngày, tuy nhiên có một số trường hợp TSG nặng phải đình chỉ thai nghén ngay để cứu mẹ thì chưa được điều trị trước mổ. - Các triệu chứng của TSG nặng về lâm sàng và xét nghiệm của các bệnh nhân ở ba nhóm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên đây là những triệu chứng nguy hiểm thường báo hiệu sắp lên cơn sản giật hoặc tiến triển thành hội chứng HELLP nên cần phải đình chỉ thai nghén ngay.

- Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh của các bệnh nhân ở nhóm 1 dài hơn so với các nhóm gây tê vì các bệnh nhân ở nhóm 1 thường phải thở máy hỗ trợ ở phòng hồi tỉnh trước khi được rút nội khí quản.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm để mổ

- Thời gian mổ, thời gian rạch da – lấy thai, thời gian rạch TC – lấy thai không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm. -Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau đến D12, D10 và D6 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm gây tê vùng. -Thời gian ức chế cảm giác đau đến D10 của hai nhóm là khoảng 4 phút, trong thời gian này phẫu thuật viên sẽ tiến hành sát trùng vị trí mổ và trải đồ vải, chuẩn bị cho phẫu thuật.

Tỏc dụng giảm đau của nhúm 3 là do tỏc dụng của GTTS (lúc này chưa bắt đầu giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê qua catheter NMC).