Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ để xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm

Các yếu tố nguy cơ

Sự phát hiện ra các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt tế bào tuyến vú và ý nghĩa của chúng trong tiên lượng ung thư vú là những bằng chứng chứng minh cho mối liên quan mật thiết giữa bệnh sinh ung thư vú và nội tiết. Thống kê của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy lứa tuổi hay mắc ung thư vú nhất ở phụ nữ các nước phát triển từ 50 - 59 tuổi, tức là tương đương với thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh.

Phân loai giai đoạn ung thư vú

N3 Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cựng bờn rừ trờn lõm sàng kốm theo di căn hạch nỏch trờn lâm sàng hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm theo di căn hạch vú trong. Di căn hạch vỳ trong cựng bờn rừ trờn lõm sàng kốm theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn hạch vú trong.

Đặc điểm di căn hạch trong ung thư vú - Giải phẫu của di căn hạch bạch huyết

Các nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng đã xác định được di căn hạch vùng là một yếu tố tiên lượng trong ung thư vú, tuy nhiên gần đây sau những nghiên cứu cho thấy bản chất mô bệnh học khối ung thư vú có một tiên lượng đặc biệt quan trọng. Quá trình tương tác của chúng với các tế bào có receptor đích cũng liên quan mật thiết đến sự tái sắp xếp tế bào, tăng khả năng bám dính vào các tế bào nội mô và khả năng di chuyển có định hướng về một hoặc một số mô, cơ quan nhất định.

Đặc điểm mô bệnh học của ung thư vú

Những trường hợp ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 2000-3000 trước công nguyên, còn được gọi là phương pháp Edwin. Ở Việt Nam hiện nay, hầu hết các cơ sở chuyên khoa điều trị ung thư từ trung ương đến địa phương đều ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi.

Các phương pháp phẫu thuật

Khái niệm cắt một phần tuyến vú do ung thư bao gồm cắt bỏ u rộng cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 1- 2cm, cắt 1/4 tuyến vú hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú và các phương pháp điều trị bổ trợ khác. Ví dụ, nguy cơ phù bạch huyết sau 12 tháng đã được báo cáo là 2% ở nhóm chỉ phẫu thuật hạch gác đơn thuần so với 13% ở nhóm phẫu thuật sinh thiết hạch gác với bóc tách nách hạch nách toàn bộ tại nghiên cứu Z0011 tuy nhiên cả hai nhóm đều có xạ trị bổ trợ.

Lịch sử nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú

Cũng với quan điểm về sự tiến triển có trật tự của các tế bào ung thư trong hệ bạch huyết và khái niệm hạch gách, Borgstein (1997) đã công bố kết quả xác định hạch gác trên bệnh nhân ung thư vú bằng thuốc nhuôm xanh. - Xác định hạch gác bằng chất chỉ thị màu như xanh penten 5, xanh methylen: Phương pháp này dùng các chất chỉ thị màu tiêm vào các vị trí quanh khối u, hoặc quầng vú sau đó xoa nhẹ trên vùng tiêm và vú trong 5 phút.

Vấn đề xác định hạch gác trong ung thư vú

Đồng vị 99mTc phù hợp với việc đánh dấu vì dễ dàng phát hiện được với liều thấp khoảng 140 KeV tia gamma đồng thời cũng là một chất thuận lợi gắn với chất mang để di chuyển trong đường bạch huyết và tập trung tại hạch gác. Các phương pháp nhuộm đặc biệt không được khuyến cáo như là một phương pháp thường qui để đánh giá di căn hạch gác mà nên được chỉ định trong trường hợp tiêu bản nhuộm H.E cho kết quả nghi ngờ có di căn ung thư.

Cập nhật một số nghiên cứu lớn trên thế giới về hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú

- EORTC AMAROS: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, pha III tại châu Âu từ 2001, so sánh 2 nhóm bệnh nhân được vét hạch nách hoặc tia xạ vùng nách khi có hạch gác dương tính, các tiêu chi so sánh gồm khả năng kiểm soát tại chỗ, các biến chứng, chất lượng sống và tỷ lệ sống thêm không tái phát, số lượng bệnh nhân dự kiến là 3485. - Vũ Hồng Thăng (1999) đã so sánh đặc điểm lâm sàng với tổn thương giải phẫu bệnh, mức độ di căn hạch nách của ung thư vú giai đoạn I – II – III cho thấy tình trạng và số lượng di căn hạch nách có liên qua trực tiếp đến các yếu tố trên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Rạch da vào cân hố nách, việc lựa chọn đường rạch da có thể thuận lợi hơn nhờ có điểm đánh dấu vị trí hạch gác ở ngoài da và được kiểm tra lại bằng đầu dò gamma trực tiếp trong mổ. + Chuẩn bị bệnh phẩm: tại khoa giải phẫu bệnh, nhà giải phẫu bệnh loại bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với các hạch có kích thước ≤ 5mm sẽ giữ nguyên, với các hạch >5mm sẽ bổ đôi hạch theo trục chính đưa vào làm lạnh với nhiệt độ -200C đến -300C sau đó được cắt tự động bằng máy với các lát cắt với độ dày 1 mm để làm tiêu bản.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN

Vấn đề béo phì, hố nách sẽ nhiều mỡ hơn, theo một số tác giả có thể khó khăn trong việc tìm hạch gác trong mổ, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi kỹ thuật dùng đồng vị phóng xạ 99mTc và máy gamma probe đo điểm nóng phóng xạ trong mổ để xác định hạch gác cũng không gặp khó khăn gì. Theo các tác giả Borgstein (1998) và Buscombe (2007) quy trình kỹ thuật này có nhiều ưu điểm hơn so với việc sử dụng chỉ thị màu xanh đơn thuần: tỷ lệ phát hiện hạch gác cao hơn, dễ dàng thực hiện hơn và chụp nhấp nháy hệ bạch huyết (Lymphocintigraphi) giúp các nhà phẫu thuật dễ hình dung vị trí của hạch gác trước mổ ,. Lý giải về độ mô học được nhiều tác giả đồng tình: độ mô học cao đồng nghĩa với khối u có tính chất ác tính cao, di căn sẽ nhanh hơn, khi đã lan tràn vào hạch thì tế bào di căn cũng nhanh chóng tăng trưởng và phát triển tạo thành các ổ tổn thương lớn thuận lợi cho việc quan sát và đánh giá, còn ngược lại nhóm có độ mô học thấp thì chậm phát triển hơn, tạo ra các vị trí tổn thương nhỏ khó đánh giá hơn.

Tuy nhiờn, kết quả của nghiên cứu đã chứng minh: tỷ lệ sống còn toàn bộ là tương đương tại thời điểm theo dừi 25 năm đối với cỏc bệnh nhõn ung thư vỳ giai đoạn sớm được vét hạch nách toàn bộ so với nhóm không vét hạch nách, mặc dù các hạch này được xác định là di căn về giải phẫu bệnh.

KHUYẾN NGHỊ

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU

- Chiều hôm trước ngày phẫu thuật, sẽ được tiêm 2 ml dược chất 99mTc tại gần khối u vú, sau đó chụp nhấp nháy mạch bạch huyết tuyến vú và đánh dấu vị trí hạch bạch huyết trên da. Nếu kết quả nghiên cứu phản ánh đúng tình trạng di căn hạch nách, thì sẽ có một số lượng đáng kể bệnh nhân ung thư vú – những người có kết quả sinh thiết hạch gác âm tính – tránh được việc vét hạch nách một cách không cần thiết, từ đó làm giảm các biến chứng của điều trị như phù bạch huyết, tê bì, liệt cánh tay cùng bên.

VŨ KIÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH GÁC BẰNG DƯỢC CHẤT PHểNG XẠ LÀM CƠ SỞ

XÁC ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, IIa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC