Thực trạng giải quyết khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO
MỤC LỤC
Kết quả và hiệu quả kinh doanh của BHCN PNT 1 Vai trò của BHCN PNT
Điều này là do các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời không có khả năng sinh lời nhiều, số lợng khách hàng tham gia đông nhng tỷ lệ chi bồi thờng đã chiếm một phần lớn trong doanh thu phí, lại thêm các khoản chi hoa hồng, chi quản lý, chi dự trữ … làm cho lợi nhuận thu đợc từ việc khai thác nghiệp vụ này không lớn bằng các nghiệp vụ khác. Tuy nhiên các nhà bảo hiểm đều nói rằng tại thời điểm này, chiến lợc kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm học sinh của công ty không đặt vấn đề lợi nhuận lên hàng đầu và thực tế đây là sản phẩm bảo hiểm mang tính nhân đạo, hơn nữa thực tế chi phí chỉ đủ bù đắp nếu không muốn nói là âm do việc đền bù cho bảo hiểm học sinh khá lớn. Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi nhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chi phí của các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời đều tăng lên nhng tốc độ tăng của doanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuận của các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm.
Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO
Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT
Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe của ngời tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thờng là sau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì ngời tham gia mới thông báo tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của ngời tham gia chủ yếu là công tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thờng phải có giấy chứng từ hay giấy chứng nhận thơng tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp do rủi ro đợc bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sức khỏe của con ngời. Thứ ba là: Do đối tợng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con ngời cho nên phơng án bồi thờng là thanh toán bằng tiền và là một số tiền đợc ấn định từ trớc trả cho ngời có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp những thiệt hại tài chính của họ.
Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO Mục đích chính của công tác giám định và bồi thờng thiệt hại là xác định
Về phía ngời đợc bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, ngời đợc bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trờng hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và ngời tham gia bảo hiểm hoặc ngời đại diện của họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định. Do đối tợng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tơng đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trờng đối với tất cả các trờng hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan..điều đó giúp cho công ty giảm đ- ợc phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm đợc chi phí, thời gian liên lạc.
Công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm
Vết thơng điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thơng nhiễm trùng, vết thơng phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thờng ở điểm 1 trên, mỗi ngày đợc công thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhng không vợt quá mức cao nhất của thang tỷ trả. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thờng nhiều do đó không có khả năng sinh lời nh các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhng với tỷ lệ chi trả nh trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đa thơng hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại. Do phạm vi bảo hiểm của nghiệp vụ này rất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi rủi ro nhng mức độ tổn thất lại khá thấp do các em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình hiếu động, khi vui chơi hay gặp phải những tai nạn nhỏ nhặt nhng thuộc phạm vi bảo hiểm thì PJICO vẫn tiến hành chi trả cho các em, thể hiện đợc tính chất xã hội của nghiệp vụ bảo hiểm này.
Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là 1.049.000 đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của PJICO và rủi ro kinh doanh ít xảy ra, nhng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớn nên công ty cần chú trọng trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổn thất xảy ra dồn dập. Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân mỗi vụ là 574.895 đồng/vụ còn các nghiệp vụ còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho mỗi vụ còn khá thấp (bảo hiểm kết hợp con ngời là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệp vụ này có số vụ thiệt hại nhỏ mà là do các nghiệp vụ này hiện nay đang đợc triển khai theo những quy tắc bảo hiểm đợc ban hành từ đầu những năm 1990 với mức phí thấp nhằm phục vụ đông đảo dân c có nhu cầu bảo hiểm nhng hiện nay cha đáp ứng đợc hết yêu cầu bù đắp tổn thất cho khách hàng do số tiền chi trả bảo hiểm còn thấp.
Trục lợi bảo hiểm
Tuy nhiên tình trạng khách hàng phàn nàn về mức chi trả vẫn còn do họ cha hiểu hết các điều khoản của hợp đồng và kỳ vọng vào việc trả tiền của công ty bảo hiểm, thêm nữa là sự giải thích của cán bộ bảo hiểm cũng cha thật sự căn kẽ, thấu tình trọn lý…nên hiên tợng trên còn hay xảy ra. - Thay đổi tên tuổi ngời đợc bảo hiểm: Hình thức này thờng xảy ra đối với loại hợp đồng ký theo nhóm, chỉ có một ngời đại diện nhóm đó đứng ra làm đại lý quản lý thu và xác nhận ngời tham gia, nên rất dễ dàng để ngời tham gia bảo hiểm trục lợi bảo hiểm do cơ quan bảo hiểm không thể kiểm soát đợc tất cả các đối t- ợng. Theo thống kê của Bảo Việt vào năm 1999 đối với các nghiệp vụ BHCN PNT có khoảng 3.552 vụ trục lợi bảo hiểm đợc phát hiện ra, trung bình chiếm khoảng 18% trong tổng số các vụ có khiếu nại bồi thờng, thiệt hại trung bình là 420 nghìn đồng/vụ.
Một số vấn đề tồn tại trong giải quyết khiếu nại BHCN PNT ở PJICO
Khó khăn này là do công tác đào tạo cán bộ không thể đáp ứng hết đợc tất cả yêu cầu chuyên môn vì bảo hiểm là ngành có liên quan đến nhiều ngành khác nhau nên không thể tiến hành đào tạo chuyên sâu về một ngành nào đó, việc đó đòi hỏi chi phí rất lớn và thời gian kéo dài. Không thu thập đợc các chứng cứ về trục lợi bảo hiểm, không xác minh đợc tính trung thực của các loại chứng từ, thực tế PJICO vẫn phải bồi thờng cho các hồ sơ có dấu hiệu trục lợi vì không đủ căn cứ, lý lẽ để từ chối bồi thờng. - Do hiểu biết của ngời tham gia về bảo hiểm ngày càng đợc nâng cao, dẫn đến họ đã lợi dụng những kẽ hở để tiến hành khiếu nại gian lận.Việc kiện tụng lên tòa án không nhiều nhng tình trạng gian lận ngày càng gia tăng đa dạng và phức tạp.