Đặc điểm lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy
MỤC LỤC
Sinh bệnh học
Rồi từ đó, những nghiên cứu khám nghiệm tử thi khác nhau liên quan tới mô học của VAP được tiến hành, đặc biệt nghiên cứu của Rouby và cộng sự (cs), nghiên cứu bao gồm kết quả của mở ngực tử thi và phương pháp rửa phế nang (BAL) ngay lập tức trước tử vong, xác định đặc điểm của nhiễm trùng, nhiễm trùng xảy ra chủ yếu ở những đơn vị cơ bản của phổi do sự hít vào được lặp lại. Ngoài ra họ cũng xác nhận rằng các giai đoạn khác nhau ở cùng một phổi đồng nhiễm, gợi ý đây là một quá trình xảy ra liên tục và nhiễm trùng thêm lan tràn trong phổi, bao gồm những vùng phổi bình thường xen kẽ những vùng bị ảnh hưởng của các quá trình khác như hủy hoại lan tràn phế nang (Rouby và cs 1992).
Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP .1 Yếu tố chung
Ở thực nghiệm tiến hành viờm phổi ở khỉ đầu chú do máy thở, Johanson và cs phân loại ra viêm phổi nhẹ, trung bình và nặng đồng thời cũng đã mô tả chỉ số toàn bộ vi khuẩn phân lập tính được là tổng số tập trung theo hàm số logarit mỗi mầm bệnh được phân lập. - Môi trường không khí không được lọc cũng có thể làm cho BN bị viêm phổi bệnh viện do Aspergillus hoặc Candida albicans, những trường hợp này thường gặp ở BN có suy giảm miễn dịch, đang điều trị hóa chất, ghép tạng hoặc đang dùng kháng sinh mạnh để điều trị nhiễm khuẩn khác [34].
Chẩn đoán
Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán VAP dựa trên sự xuất hiện của tăng nhiệt độ >3805, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ, thay đổi bạch cầu trong máu ngoại vi và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới ở nhu mô hoặc hình ảnh to lên của thâm nhiễm cũ [19][29]. Andrews và cs nghiên cứu trên 24 BN chết vì hội chứng suy hô hấp cấp và so sánh những dấu hiệu lâm sàng, X-quang với các dấu hiệu về mặt tế bào học của phổi trên đại thể, ông thấy rằng tất cả các BN suy hô hấp đều có dấu hiệu tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu.
Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy 1. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm
Mặc dù phương pháp này có những biến chứng nhất định, nhưng Kollef nghiên cứu trên 72 bệnh nhân thở máy nghi ngờ viêm phổi, thấy rằng trong khi tiến hành rửa phế quản phế nang không có sự thay đổi nào về SaO2, nhịp tim, chỉ thấy tăng nhẹ huyết áp trung bình, nghĩa là phương pháp này có sự an toàn cao [58]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, ở các Trung tâm Hồi sức tích cực đầu ngành như khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phế quản ở những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là NKHH liên quan tới thở máy.
Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) 1. Lịch sử
Men beta-lactamase phổ rộng
Men beta-lactamase phổ rộng - extended spectrum beta-lactamase - (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các beta-lactamase nguyên thủy như: TEM., SHV, CTX- M… (TEM, SHV… là tên viết tắt của các beta-lactamase được tìm thấy đầu tiên. Ví dụ: TEM là tên cô gái người Hy lạp mà người ta phân lập được chủng E. coli đầu tiên có beta-lactamase). Với các biến thể TEM khác nhau thì chúng có hoạt lực khác nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftazidime. Trong khi đó với các biến thể khác (khác biệt về trình tự acid amin bị thay thế) như TEM-10 và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và ceftriaxone… Trái lại, đa số men CTX-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftriaxone.
Plasmide mang gen ESBL tương đối lớn khoảng 80Kb hoặc hơn, điều đặc biệt là trên plasmide đó thường có một số các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên hiện tượng đồng kháng rất nguy hiểm.
Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú
- TEM (A): là cỏc đột biến TEM penicillinase cú nguồn gốc khụng rừ, chỳng có trên 100 biến thể. - SHV (A): các đột biến penicillinase, ở Klebsiella pneumoniae thì xuất phát từ NST, chúng có trên 50 biến thể. - CTX-M: có 40 biến thể trong 5 phân lớp, các phân lớp đều xuất phát từ NST rồi chuyển động nhờ các trình tự chèn.
Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL
Chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt đã được nói rất nhiều như tăng cường rửa tay của nhân viên y tế, các biện pháp cách ly bệnh nhân, sử dụng găng tay, áo choàng khi tiếp xúc với người bệnh… đảm bảo vô khuẩn khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn. Đối với bệnh viện cần tránh việc sử dụng kháng sinh một cách lan tràn, bao vây, thực hiện những biện pháp cách ly khi tiếp xúc với những BN được chứng minh có mang hay nhiễm các VK sinh ESBL.
Điều trị VAP
Kháng kháng sinh
- Đột biến hoặc kháng qua nhiễm sắc thể: Mọi VK đều có “protein đích” để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA polymerase… Do đột biến, các “protein đích” đã thay đổi, không gắn kháng sinh nữa. - Kháng qua plasmid: có nhiều dạng, thường là sản xuất các enzym làm bất hoạt kháng sinh, hoặc giảm ái lực của kháng sinh với “protein đích”, hoặc thay đổi đường chuyển hóa. Người lần đầu nếu nhiễm VK đã kháng kháng sinh, mặc dầu chưa dùng kháng sinh bao giờ đã có kháng kháng sinh ngay.
Loại kháng mắc phải thường là do dùng kháng sinh không đúng liều hoặc do lạm dụng kháng sinh, đây là một vấn đề gây trở ngại rất lớn cho việc điều trị [16].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu .1 Thiết kế nghiên cứu
- Quy trình tiệt khuẩn hệ thống dẫn khí và bình làm ẩm: sau khi thở máy cho mỗi BN, máy thở được đưa ra ngoài, các dây dẫn, bình ẩm, bẫy nước của máy thở được tháo ra khỏi máy [05]. Trong suốt chu kỳ thông khí, một mức áp suất dương được cài đặt, điều này giúp BN thở tự nhiên trong một dòng khí áp lực dương để làm tăng độ giãn nở của phổi đồng thời làm giảm sức cản đường dẫn khí. Ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa Aspisafe 2 của hãng Vygon là ống hút có hai nòng lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản.
Hiện tại có nhiều phương pháp để phát hiện ESBL, một số nước sử dụng hệ thống tự động như Phoenix, Vitek… còn một số nước khác vẫn sử dụng phương pháp cổ điển đó là đo các vòng ức chế đối với các khoanh giấy kháng sinh trên đĩa thạch.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng 1. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhận xét: BN trong nghiên cứu gặp chủ yếu ở độ tuổi thanh và trung niên.
Kết quả kháng sinh đồ 1. Klebsiella pneumoniae
Nhưng đã kháng với clindamycin với tỷ lệ tương đối cao 75%, ceftazidime, co-trimoxazole cùng ở mức 87,5%. Nhận xét: Vì kết quả phân lập vi khuẩn trong nghiên cứu chỉ gặp E.cloacae và B.cepacia một lần, nên chúng tôi chỉ đưa bảng kết quả kháng sinh đồ vào nghiên cứu với mục đích tham khảo.
Kết quả điều trị VAP
Tỷ lệ dùng nhiều nhất là carbapenem 52,5%, sulperazone 32,5%, vancomycin 20%, trong khi đó kháng sinh đã sử dụng nhiều nhất khi bắt đầu thở máy là ceftriaxone (80%) thì dường như đã bị kháng hoàn toàn và không có trường hợp nào sử dụng kháng sinh này. Nhận xét: Qua biểu đồ 3.13 thấy rằng sau khi được điều trị bằng KSĐ, nhiệt độ giảm đáng kể so với trước điều trị, chỉ có 1 trường hợp là nhiệt độ vẫn tăng cao. Nhận xét: Bảng 3.17 cho thấy sau điều trị lượng dịch phế quản đã giảm ở phần lớn BN với 55%, số còn lại dịch phế quản vẫn còn nhiều nhưng màu sắc có thay đổi không còn là màu mủ.
Nhận xét: Khi ISS tăng lên, xác suất người bệnh bị tử vong càng cao, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
BÀN LUẬN
- Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm vi khuẩn gây VAP
- Mức độ kháng kháng sinh của VK .1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae
- Sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP .1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy
- Kết quả điều trị
Ở những BN đa chấn thương, đặc biệt là CTSN kèm với chấn thương chi thì tình trạng của BN sẽ nặng hơn, thời gian thở máy càng phải kéo dài hơn, đây chính là các yếu tố nguy cơ gây NKHH [29][76]mặt khác ở những BN này việc thực hiện lý liệu pháp ngực như vỗ rung, dẫn lưu tư thế là rất khó khăn do BN đau, hoặc là do phải cố định tư thế bắt buộc ở những BN đặc biệt do vậy khả năng xẹp phổi cũng rất cao, VK dễ dàng phát triển để gây NKHH. So sánh kết quả này với kết quả nghiên cứu của Trịnh Văn Đồng [05] cũng thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức năm 2004, Mai Xuân Hiên thực hiện tại BV 103 năm 1996, chúng tôi nhận thấy rằng chủng Klebsiella đã thay đổi gần như hoàn toàn diện mạo trước các loại kháng sinh. Ngoài ra, các plasmid mang gen ESBL còn mang kèm các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên sự đồng kháng, chính vì vậy VK có ESBL không chỉ kháng với beta-lactam mà còn kháng với rất nhiều các kháng sinh khác như nhóm AG, tetracyclin, fluoquinolon, chloramphenicol và sulfamethoxazol-trimethoprim.
Như vậy trong điều trị số lượng BC và nhiệt độ có thể không trở về bình thường cho dù các triệu chứng lâm sàng của VAP đã cải thiện đáng kể, điều này có thể cắt nghĩa là do ở những BN này không chỉ là VAP đơn thuần mà có thể là do nhiễm trùng ở các nơi khác như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ…là điều khó tránh khỏi khi các BN nặng nằm tại ICU dài ngày.
