Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ
MỤC LỤC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
- CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU
- Cỡ mẫu được tính theo công thức: n cho mỗi nhóm (có chức năng và không chức năng). - Thay vào công thức tính cỡ mẫu cho mỗi nhóm:. 1) Tuổi: tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật. Đơn vị tính là năm. Biến số độc lập, biến liên tục. 2) Giới: giới tính bệnh nhân. Biến nhị giá gồm 2 giá trị nam, nữ. Biến định danh, biến số độc lập. Biến nhị giá, biến số độc lập. 5) Kích thước bướu: đường kính lớn nhất của bướu đo được qua chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. Phân tích thêm dạng biến nhị giá: có và không (có tăng và không tăng so với giá trị giới hạn trên bình thường của xét nghiệm). 7) Phương pháp phẫu thuật: PT nội soi qua phúc mạc, PT nội soi sau phúc mạc và PT mở. Biến số phụ thuộc. 8) Chuyển đổi kỹ thuật phẫu thuật: chuyển đổi kỹ thuật từ PT nội soi (qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc) sang PT mở. 9) Lượng máu mất: thể tích máu mất đi trong thời gian phẫu thuật, được tính bằng tổng thể tích máu hút ra lúc phẫu thuật và cân gạc thấm máu. Đơn vị tính:. Biến số phụ thuộc, biến liên tục. 10) Lượng máu phải truyền khi phẫu thuật: thể tích máu được truyền vào bệnh nhân trong thời gian phẫu thuật. Đơn vị tính: mL. Biến số phụ thuộc, biến liên tục. 11) Thời gian phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi kết thúc khâu da. Đơn vị tính: phút. Biến số phụ thuộc, biến liên tục. 13) Thời gian hậu phẫu: khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho bệnh nhân xuất viện. Ngày thực hiện phẫu thuật được tính là ngày hậu phẫu 0, ngày tiếp theo sau ngày phẫu thuật là ngày hậu phẫu 1. Đơn vị tính: ngày. Biến số phụ thuộc, biến liên tục. 14) Biến chứng trong phẫu thuật: được định nghĩa là tình trạng làm tổn thương cấu trúc, tạng hay mạch máu không mong muốn trong quá trình thực hiện phẫu thuật, biến định tính. Phân tích thêm dạng biến nhị giá (có/không). Biến số phụ thuộc. 15) Biến chứng sau phẫu thuật: biến chứng xảy ra sau khi kết thúc thời gian phẫu thuật và trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật, là biến định tính, được xác định là tình trạng bệnh liên quan đến phẫu thuật như: chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ, thoát vị lỗ trocar, biến chứng các cơ quan hô hấp, tim mạch, nội tiết.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Tuổi, giới tính, vị trí bướu và kích thước bướu
Chức năng nội tiết tố của tuyến thượng thận
Giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận
- Bướu tuyến vỏ thượng thận chiếm tỉ lệ 50% trong các loại bướu TTT phát hiện tình cờ. - Trong các loại bướu thứ phát, carcinoma tế bào gan chiếm tỉ lệ cao nhất, 36,4%.
HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH .1 Giải phẫu bệnh theo vị trí bướu
Ghi chú: bướu TTT bên trái và chồi bướu trong TM chủ dưới, phẫu thuật mổ mở cắt bướu và cắt thận trái thành một khối và mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu 3.2.6 Các loại hội chứng và bệnh lý. - Kích thước bướu trung bình tăng dần theo nhóm bệnh lý và hội chứng: bệnh Conn, hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận và ung thư. - Tuổi trung bình của các TH bệnh lý và hội chứng tăng dần theo thứ tự: hội chứng Cushing, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận, bệnh Conn, hội chứng Cushing dưới lâm sàng và ung thư.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN .1 Các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) và phép kiểm Chi bình phương (χ2) - Không có TH nào tử vong trong PT và sau. Ghi chú: trong nhóm (B) bướu không chức năng, không có TH bướu <3 cm Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test). - Trong cùng nhóm kích thước bướu, biến chứng chung của phẫu thuật khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm (A) bướu có chức năng và nhóm (B) bướu không chức năng.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC BỆNH LÝ VÀ HỘI CHỨNG .1 Bệnh Conn
Siêu âm bụng sau PT: tất cả các TH của hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng không ghi nhận bướu vùng PT. (33/107) TH được xét nghiệm catecholamines nước tiểu 24 giờ trong thời gian nằm viện hậu phẫu, kết quả trong giới hạn bình thường. Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống còn của ung thư biểu mô vỏ TTT Tất cả các TH ung thư biểu mô vỏ TTT không hóa trị hay xạ trị sau PT và trước PT không ghi nhận di căn xa.
BÀN LUẬN CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH .1 Tuổi, giới tính, vị trí bướu và kích thước bướu
Duan (2017) báo cáo một TH bệnh nhân nam 58 tuổi, bướu TTT hỗn hợp của vỏ và tủy TTT xuất hiện ở trong cùng 1 bướu, kích thước 3,8 cm, bên trái, với triệu chứng tăng huyết áp và đái tháo đường 3 năm, bướu tăng tiết catecholamines và cortisol. 109 Bướu sắc bào tủy TTT liên quan một phần với MEN 2 (đa bướu tân sinh nội tiết, đột biến gen RET), hội chứng von Hippel- Lindau (đột biến VHL) và neurofibromatosis type 1 (đột biến NF1). 5 Các bệnh lý di truyền này thường là bướu 2 bên và thường phát hiện ở bệnh nhân trẻ. of the Adrenal gland Scaled Score, PASS). Như vậy, tuy số liệu nghiên cứu của chúng tôi về ung thư biểu mô vỏ thượng thận khá khiêm tốn (37 TH) nhưng số liệu thống kê được cũng tương đồng với các tác giả như: thường gặp ở giới nữ, tuổi trên 40, tăng tiết nội tiết tố chủ yếu là cortisol. WHO định nghĩa ung thư vỏ thượng thận là một bướu ác tính của các tế bào vỏ thượng thận. Về mặt mô học, các đặc điểm của ung thư biểu mô vỏ thượng thận bao gồm các tế bào vỏ TTT biệt hóa và hoại tử, bướu thường có một vỏ dày. quang trường), phân bào không điển hình, đặc tính tế bào chất (phần trăm thấp tế bào sáng), cấu trúc phân tán, hoại tử, xâm lấn tĩnh mạch, xâm lấn xoang, xâm lấn vỏ bao).
BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
- Trường hợp 2: Phẫu thuật viên có tiên lượng được trước biến chứng này và/hoặc tổn thương là chủ động, có chuẩn bị để xử trí kịp thời: TH này thì máu truyền đã chuẩn bị sẵn sàng, phẫu thuật viên cũng đã phẫu tích TM chủ dưới khỏ rừ ràng ở đầu trờn và đầu dưới TM chủ dưới và hoặc phẫu tớch TM chủ đủ dài và rộng để dùng DeBakey kẹp TM chủ. Trong quá trình phẫu tích bướu ra khỏi mạch máu hoặc các cơ quan xung quanh, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên nên sử dụng những dụng cụ có đầu sắc và gọn như kéo Metzenbaum, tránh hoặc hạn chế sử dụng những dụng cụ có đầu tù như Right Angle vì trong quá trình phẫu tích di động bướu, tổn thương do dụng cụ sắc gọn thì xử trí sẽ thuận lợi hơn. Những TH bướu kích thước lớn chèn ép hoặc xâm lấn cấu trúc và cơ quan xung quanh, để giảm nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận và giảm tỉ lệ xảy ra biến chứng trong phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên cần phẫu tích di động bướu theo đúng mặt phẳng giải phẫu.
Tiberio 79 (%)
BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC BỆNH LÝ VÀ HỘI CHỨNG
Trong đó, 01 TH bướu sắc bào tủy TTT ác tính: bướu dính vào TM thận trái, chúng tôi cắt bướu và cắt thận trái, xử lý TM thận trái và ghép thận trái tự thân vào hố chậu phải, giải phẫu bệnh sau phẫu thuật bướu sắc bào tủy TTT ỏc tớnh, theo dừi sinh hóa. Tác giả đưa ra các yếu tố tiên lượng bao gồm: giai đoạn lâm sàng, diễn tiến bệnh và các thông số GRAS (Grade, R status, Age and Symptoms): độ mô học của ung thư, tình trạng cắt bỏ khối bướu, tuổi bệnh nhân (≥ 50 tuổi) và các triệu chứng liên quan đến bướu hoặc tăng tiết nội tiết tố. Trong 672 TH đưa vào phân tích, có 236 TH NCS cùng thầy hướng dẫn hoặc cùng ban chủ nghiệm khoa và NCS trực tiếp thực hiện phẫu thuật, đặc biệt là các TH khó, bướu có kích thước lớn (> 5 cm hoặc có chồi bướu trong tĩnh mạch thận hoặc TM chủ dưới), các TH nghiên cứu sinh không trực tiếp tham gia thực hiện phẫu thuật thì có sự đồng ý thu thập số liệu của các đồng nghiệp.
NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU Những điểm mới
Nghiờn cứu khụng có kinh phớ cho chi phớ khỏm chữa bệnh và cỏc xột nghiệm theo dừi định kỳ, điều kiện đi lại tỏi khỏm của bệnh nhõn khó khăn khi phải theo đỳng lịch theo dừi, bệnh nhân lo lắng về tình hình ác tính của bướu. Nghiên cứu đưa ra được tỉ lệ ung thư và tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt bướu theo từng nhóm kích thước và từng nhóm bệnh lý, hội chứng gây ra do bướu TTT. Kết quả về đặc điểm giải phẫu bệnh theo kích thước, tuổi, giới, vị trí bướu và nội tiết tố TTT có thể là yếu tố cho bác sĩ lâm sàng tham khảo để cung cấp cho bệnh nhân những thông tin về tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh, tỉ lệ ung thư và tỉ lệ biến chứng phẫu thuật trong quá trình khám và tư vấn cho những TH bướu TTT tình cờ phát hiện.
Các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ
Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật
Kết quả điều trị phẫu thuật theo bệnh lý và hội chứng
American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas: executive summary of recommendations. High risk of malignancy in patients with incidentally discovered adrenal masses: accuracy of adrenal imaging and image-guided fine-needle aspiration cytology. The European Network for the Study of Adrenal Tumors staging system is prognostically superior to the international union against cancer-staging system: a North American validation.
Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Characteristics of preoperative steroid profiles and glucose metabolism in patients with primary aldosteronism developing adrenal insufficiency after adrenalectomy.