Đánh giá hiệu quả pha loãng máu đẳng thể tích trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
MỤC LỤC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu
- Thay đổi tần số tim (TST), huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB), huyết áp động mạch tâm thu (HAĐMTT), huyết áp động mạch tâm trương (HAĐMTTr), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) trước và sau PLMĐTT; trước và sau gây tê tuỷ sống; tại các thời điểm trong và sau mổ. Protein toàn phần trong huyết tương định lượng bằng phương pháp đo quang phổ mầu (phương pháp Binet) theo nguyên lý: ion đồng phản ứng với protein trong môi trường kiềm tạo thành phức hợp mầu xanh tím, độ hấp thụ của phức hợp mầu tỷ lệ với hàm lượng protein có trong mẫu thử.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Nhận xét: Bệnh lý và chấn thương khớp háng trước phẫu thuật của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐễNG MÁU, HểA SINH MÁU VÀ HUYẾT ĐỘNG CƠ BẢN TRƯỚC PHẪU THUẬT
Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm cơ bản trước phẫu thuật.
BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐễNG MÁU, HểA SINH MÁU SAU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH
Nhận xét: Sau PLMĐTT: APTT kéo dài, APTT/chứng tăng, còn prothrombin và fibrinogen giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với trước PLMĐTT. Nhận xét: Sau PLMĐTT: protein, albumin và globulin giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với thời điểm trước PLMĐTT.
BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐễNG MÁU, HểA SINH MÁU SAU PHẪU THUẬT
Thời gian phẫu thuật, thể tích dịch truyền bù trước gây tê tuỷ sống và dịch truyền trong mổ của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhận xét: Trong nhóm PLMĐTT: sau phẫu thuật, prothrombin và fibrinogen giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trong khi đó APTT, và APTT/chứng thay đổi không có ý nghĩa (p > 0,05) so với trước phẫu thuật.
MỨC KHÔI PHỤC CÁC THÀNH PHẦN MÁU SAU TRUYỀN MÁU TỰ THÂN, MÁU ĐỒNG LOẠI
Nhận xét: Sau truyền máu tự thân trong nhóm PLMĐTT và truyền máu đồng loại trong nhóm không PLMĐTT: số lượng BC toàn bộ, số lượng và tỷ lệ bạch cầu GRAN cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với trước truyền máu. Nhận xét: Trước và sau truyền máu tự thân trong nhóm PLMĐTT, truyền máu đồng loại trong nhóm không PLMĐTT: nồng độ ion Na+, K+, Ca+2 và ALTT huyết thanh thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐễNG MÁU, HểA SINH MÁU TẠI THỜI ĐIỂM SAU TRUYỀN MÁU
Nhận xét: Sau truyền máu: APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin và fibrinogen của hai nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐễNG MÁU, HểA SINH MÁU TẠI THỜI ĐIỂM SAU TRUYỀN MÁU TỰ THÂN HOẶC ĐỒNG LOẠI VÀ NGÀY
Nhận xét: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật: APTT, APTT/chứng không thay đổi, còn tỷ lệ prothrombin và fibrinogen cao hơn so với thời điểm sau truyền máu có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) trong cả hai nhóm BN. Nhận xét: Trong cả hai nhóm BN: protein, albumin và globulin ngày thứ nhất sau phẫu thuật cao hơn, nhưng nồng độ ion Na+ và ALTT huyết thanh thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với thời điểm sau truyền máu.
TẦN SỐ TIM, HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH, ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠI CÁC THỜI ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nhận xét: Trong 2 nhóm BN: TST, HAĐMTB, HAĐMTT, HAĐMTTr, ALTMTT trước và sau phẫu thuật thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nhận xét: Sau truyền máu tự thân trong nhóm PLMĐTT và sau truyền máu đồng loại trong nhóm chứng: TST, HAĐM, ALTMTT thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so với thời điểm trước truyền máu.
BÀN LUẬN
ĐỘ TUỔI, BỆNH LÝ VÀ CHẤN THƯƠNG KHỚP TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
Theo tỷ lệ bệnh lý và chấn thương khớp háng trước phẫu thuật trong đối tượng nghiên cứu thể hiện trên biểu đồ 3.1 cho thấy: 69% trường hợp bị hư khớp, 10% gẫy cổ xương đùi, 12% khớp giả cổ xương đùi và 9% hoại tử chỏm xương đùi, không có trường hợp nào thay lại khớp háng. Tại các nước phát triển, số BN thay lại khớp toàn phần tương đối nhiều do phẫu thuật TKHTP đã phát triển từ nhiều năm trước, tuổi thọ trung bình của người dân cao, điều kiện kinh tế phát triển, trang bị kỹ thuật không ngừng được cải tiến nên phẫu thuật thay lại khớp háng toàn phần đã trở thành thường qui.
BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐễNG MÁU, HểA SINH MÁU SAU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH
Trong PLMĐTT, một thể tích máu toàn bộ được lấy ra và truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch keo hay tinh thể sẽ làm giảm Hb và Hct nên lượng oxy vận chuyển trong máu giảm, nhờ cơ chế bù trừ sinh lý như tăng CLT, mô tăng tỷ lệ lấy oxy trong máu động mạch (O2ER) nên vẫn đảm bảo cung cấp đủ oxy cho quá trình oxy hoá tại mô, hay VO2 được duy trì ổn định và không phụ thuộc vào sự thay đổi của Hb. Giai đoạn cầm máu thứ phát hay đông máu để tạo thành fibrin, trong giai đoạn này các yếu tố đông máu huyết tương được hoạt hoá bằng phản ứng thuỷ phân protein, quá trình này diễn ra liên tiếp như một dòng thác và được khởi động theo hai con đường ngoại sinh (hay còn gọi là con đường phụ thuộc yếu tố tổ chức) và nội sinh (được khởi động bằng hoạt hoá tiếp xúc) để hình thành yếu tố X hoạt hoá (Xa).
MẤT MÁU TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
Trong phẫu thuật TKHTP, giai đoạn bộc lộ khớp, nong ống tuỷ, cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, đặt lại khớp nhân tạo theo vị trí giải phẫu có thể làm chấn thương và tụ máu trong cơ, gây mất một lượng máu đỏng kể nhưng khụng theo dừi và dự tớnh chớnh xỏc được. Có sự khác biệt giữa các nghiên cứu về thể tích máu mất trong và sau phẫu thuật TKHTP vì mất máu còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, giới tính của BN, đặc điểm bệnh lý và chấn thương của khớp háng trước phẫu thuật, phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ, thay khớp lần đầu hay thay lại khớp, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, có áp dụng biện pháp để hạn chế mất máu trong mổ hay không?.
HIỆU QUẢ GIẢM MẤT MÁU TRONG PHẪU THUẬT KHI ÁP DỤNG PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH
Trong khi đó, APTT tại thời điểm trước và sau phẫu thuật trong nhóm PLMĐTT khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), hiện tượng này có thể là sự bù trừ giữa trạng thái giảm đông do tác động của PLMĐTT với phản ứng tăng đông khi có kích thích phẫu thuật gây ra. Trong giai đoạn đầu khi có can thiệp phẫu thuật, do giải phóng thromboplastin từ tổ chức bị chấn thương đã khởi động con đường đông máu ngoại sinh; do bộc lộ màng nền và collagen của lớp dưới nội mạc mạch máu bị tổn thương làm hoạt hoá yếu tố XII và khởi động con đường đông máu nội sinh [33], [158].
TRUYỀN MÁU TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT
Không nên căn cứ vào mỗi giá trị của Hb hoặc Hct để đưa ra chỉ định truyền máu cho tất cả các BN mà phải đánh giá tổng hợp các yếu tố về sinh lý, bệnh lý, vô cảm, phẫu thuật có ảnh hưởng tới quá trình oxy hoá tại mô thì mới chính xác. Tuy nhiên, sau mổ nhu cầu tiêu thụ oxy tăng do tăng chuyển hoá để đáp ứng với hàng loạt những thay đổi của hệ thống thần kinh nội tiết do kích thích của phẫu thuật gây ra, đồng thời máu còn tiếp tục mất sau mổ nên phải duy trì ngưỡng Hb cao hơn để đảm bảo cung cấp đủ oxy cho quá trình oxy hoá tại mô.
HIỆU QUẢ KHÔI PHỤC CÁC THÀNH PHẦN CỦA MÁU SAU TRUYỀN MÁU TỰ THÂN, MÁU ĐỒNG LOẠI
Có thể các thành phần đông máu huyết tương vẫn duy trì được hoạt tính và chức năng trong máu lấy ra khi PLMĐTT, do đó khi truyền lại máu tự thân các thành phần này được bổ sung và phát huy tác dụng nên các chỉ số xét nghiệm đông máu biến đổi theo chiều hướng tăng đông máu. Máu đồng loại được bảo quản trong một thời gian nhất định nên hoạt tính của các yếu tố đông máu có thể giảm hoặc không còn chức năng, do đó khi truyền máu đồng loại các chỉ số xét nghiệm đông máu không được cải thiện đáng kể.
AN TOÀN TRONG PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH 1. Tình trạng huyết động
Như vậy, PLMĐTT với thể tích máu lấy ra là 15 ml/kg thể trọng của BN, truyền thay thế máu bằng dung dịch HES 6% đã làm biến đổi APTT, prothrombin, fibrinogen, số lượng TC theo chiều hướng giảm đông nhưng giá trị của các chỉ số này vẫn trong giới hạn bình thường, không có biểu hiện rối loạn đông máu trên lâm sàng, thể hiện bằng thể tích máu mất trong và sau mổ của nhóm PLMĐTT và nhóm không PLMĐTT khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thay đổi nồng độ protein huyết tương trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Mortelmans Y.J., tiến hành PLMĐTT với lượng máu lấy ra 1000ml, truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch HES 6% theo tỷ lệ 1:1, xét nghiệm thấy protein giảm từ 63 ± 4 xuống 43 ± 4 g/L, ALK huyết tương tại thời điểm trước, sau PLMĐTT không thay đổi và duy trì ở mức 24 ± 2 mmHg [123].
THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC, ĐễNG MÁU, HểA SINH MÁU NGÀY THỨ NHẤT SAU PHẪU THUẬT
Theo kết quả nghiên cứu trong bảng 3.33, cả hai nhóm BN đều có protein, albumin và globulin ngày thứ nhất sau phẫu thuật cao hơn có ý nghĩa (p < 0,001) so với thời điểm sau truyền máu. Tăng nội tiết tố chống bài niệu ADH (Antidiuretic hormon) dẫn tới tăng tái hấp thu nước tại thận; tăng lượng dịch di chuyển từ khoảng gian bào vào lòng mạch là những đáp ứng sinh lý của cơ thể sau phẫu thuật.
TÁC GIẢ ĐÃ CễNG BỐ Cể LIấN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
Nguyễn Thế Sâm, Lê Văn Hội, Đinh Văn Ty (2004), “Áp dụng pha loãng máu đẳng thể tích trong phẫu thuật gẫy xương đùi”, Tạp chí Y học
Ahmet Eroglu, Halit Uzunlar, Nesrin Erciyer (2005), “Comparison of hypotensive epidural anesthesia and hypotensive total intravenous anesthesia on intraoperative blood loss during total hip replacement”, Journal of Clinical Anesthesia, 17, pp. (1999), “Acute normovolemic hemodilution and nitroglycerin induced-hypotension: comparative effects on tissue oxygenation and allogeneic blood transfusion requirement in total hip arthroplasty”, J.