Đánh giá kết quả điều trị hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú phác đồ Cisplatin-Etoposide
MỤC LỤC
ĐẶTVẤNĐỀ
Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổitếbàonhỏgiaiđoạnkhutrúđiềutrịhóaxạtrịđồngthờiphácđồCisplatin-.
Chương1 TỔNG QUANTÀILIỆU
Dịchtễhọc
Thuốc lá là yếu tốchính gây nên UTP, khoảng 90% trong số trường hợp được chẩn đoán UTPtrên thế giới có liên quan tới hút thuốc lá. Nguy cơ bị UTP cũng tăng cao ởnhững người hút thuốc lá thụ đ ng, người bị hít hơi thuốc lá lâu ngày có nguycơcaohơn1,5 sovới người khônghút thuốcthuốclá14,16.
Pháthiệnvàchẩn đoánsớm
Các dữ li u nghiên cứu gan đây cho thấy, với những b nh nhân có nguycơ cao bị ung thư phổi, vi c tiến hành sàng lọc chẩn đoán sớm ung thư bằngchụp cat lớp với lieu xạ thấp hàng năm tăng được thêm 20% số trường hợpungthưphổiđược pháthin khiso vớichụp xquangphổithôngthường. Ngoài ra c n phát hi n các b nh lý khácnhư: các tổn thương của tuyến giáp, COPD, xơ vữa đ ng mạch cảnh, phìnhtách đ ng mạch chủ, và m t số b nh lý khác ít gặp hơn của lồng ngực vàphổi:kénkhí..23.
Chẩnđoánxácđịnh 1. Lâmsàng
CLVTngựccòngiúpđánhgiámtsốtìnhtrạngđikèmkháckhiđánhgiá khối u phổi như: đánh giá tình trạng xẹp phổi hay hướng dẫn vị trí sinhthiếtu.TuynhiênCLVTngựccũngcómtsốhạnchế.HạnchếđautiêncủaCLVT ngực bao gồm đánh giá tình trạng di căn hạch khi có đnhạy thấp.Nghiêncứuphântíchhthốngnăm2013trên43nghiêncứunhằmđánhgiágiá trị của CLVT ngực đánh giá di căn hạch trung thất với 7368 b nh nhânchothấy:đốivớicáctổnthươnghạchcókíchthước>1cmđườngkínhnhỏnhấtđư ợcxácđịnhlànghingờdicănhạchtrênphimchụpthìCLVTngựcchỉcóđnhạy55%, đđ ặ c hiu81%,giátrịchẩnđoándươngtínhlà58%vàgiátrịchẩnđoánâmtínhlà83%26,27 .ChínhvìkếtquảnàynênCLVTngựckhôngđượcđánhgiácaotrongđánhgiágiaiđoạndi cănhạchtrungthấtmàcan thêm phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác, đặc bi t can cókhẳngđịnhmôbnhhọc. Sự thay đổi nồng đ Pro GRP trong máu là cơ sở góp phan trong vi cchẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ cũng như phân bi t với các b nh phổi lànhtínhkhác.Xétnghim ProGRPcóđđ ặ c hiu 95%vàđn h ạ y 85%tron gvi c chẩn đoán phân bitung thư phổi tế bào nhỏ với các loại ung thư phổikhác.Còntrongvicphânbitvớicácbn h phổilànhtínhthìnócóđđặchi u 95% và đ nhạy 86,5%41.
Chẩnđoángiaiđoạn
Trong các b nh ung thư khác ngoài phổi thì ProGRP thường hiếm khităng,nếucóthìcũngchỉtăngrấtít.Trừtrườnghợpsuythn hoặcbnhthncó liên quan đến đái tháo đường, còn trong các b nh lý lành tính khác đa sốProGRPkhôngtăng. Hinnay,phânloạiTNMítápdụnghơntrênthựchànhlâmsàngbởiung thư phổi tế bào nhỏ thường phát hi n b nh ở giai đoạn mu n, tiến trien,hơn nữa phân loại TNM thường tiên lượng không tốt như đối với ung thưphổi không tế bào nhỏ44.
Chẩnđoánphânbiệt
Tuy nhiên ít được sử dụng trên lâmsàng do khó nhớ hơn, và thay đổi đi kèm với ung thư phổi không tế bào nhỏ.Mặc dù UTPTBN hau như không có tiến bđieu trị nào trong gan 30 năm trởlạiđây. Tuổi: Theo nhieu nghiên cứu đeu chỉ ra rằng, tuổi càng cao càng có kếtquảđieutrịkém,mặcdùởgiaiđoạnkhutrú.Tuynhiên,cáctácgiảđeunhnđịnhrằng,tuổi càngcaothìthetrạngcànggiảm,macnhieucácbnhlýphốihợp.2yếutốthetrạngvàcácbn hlýphốihợpmớilàyếutốtiênlượngđc l p đến thời gian sống thêm cho b nh nhân.
Điềutrịungthƣphổitếbàonhỏ 1. Nguyêntắcđiềutrị
Tuy nhiên, các nghiên cứu gan đây so sánhhi u quả xạ trị 3D so với IMRT trong đieu trị hóa xạ đồng thời ung thư phổi tếbào nhỏ giai đoạn khu trú cho thấy, xạ trị IMRT chỉ cải thi n giảm tỷ lcan đặtsonde dạ dày nuôi dưỡng hơn so với xạ trị 3D. Các thuốcmiễn dịch khác Nivolumab và Ipilimumab gan đây đã được chấp thun s ử dụng cho đieu trị ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn tiến trien trongvòng 6 tháng sau phác đồ hoá trị ban đau.
Phươngphápnghiêncứu 1. Thiếtkếnghiêncứu
Ðieu chỉnh lieu hoá trị:Ðánh giá the trạngb nh nhân qua khám lâmsàng trước moi chu kì đieu trị, xét nghi m công thức máu, sinh hoá máu saumoi3tuan.Ðieuchỉnhlieu hoátrịdựatrênbảngđieuchỉnhlieu(Phụlục2). B nh nhân được chụp CT SIM bằng máy chụp CT SIM 32 dãy, các dấuchì được đánh dấu tại ba điem thẳng hàng trên thành ngực được gọi là tâmchụp mô phỏng, tâm chì này có the cố định bằng xăm đe tránh mất dấu.
Saisốvà khốngchếsaisố
Ðánh giá đáp ứng đieu trị tại 2 thời điem: Lan thứ nhất là sau xạ trị40Gy, b nh nhân được khám lâm sàng, chụp CT scan lồng ngực đe đánh giáđáp ứng khối u. 1lan: khám lâm sàng, xét nghi m công thức máu, sinh hoá máu, chụp CT scanlồng ngực, siêu âm cổ, siêu âm ổ bụng, MRI sọ não hoặc xạ hình xương (nếunghingờdicăn),đồngthờighinhn cáctácdụngkhôngmongmuốn.
Quảnlývàxửlý sốliệu
- Giải thớch rừ ve phương phỏp đieu trị, đng viờn, hạn chế bỏ cuc, tạocho đốitượngtâmlýthoảimái,tin tưởng.
Đạođứctrongnghiêncứu
- Ðảm bảo những thông tin mà b nh nhân và người nhà cung cấp đượcgiữ bí m t, đảm bảo quyen riêng tư.
Mục tiêu II
Mộtsốtácdụngkhôngmongmuốn
Trong khi đó, tuổi trung bìnhnghiên cứu của chúng tôi chỉ là 58,1.Ðieu này có the do nhóm b nh nhântrong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn khu trú, và được đieu trị hóa xạ trịđồngthời.Nhómbnhnhânnàythườngcóthetrạngchungtốthơn,thườngởđt u ổ i t r ẻ hơn. KếtquảnghiêncứunàylàhoàntoàntươngtựvớicácnghiêncứuveUTPTBN tại nước ta như của éặng Thanh Hồng (2005)62, Vừ Văn Xuõn(2009)67,..Cỏc nghiờn cứu đeu nh n thấy, đa phan b nh nhân có hút thuốc.Có m t đặc điem khác bittrong nghiên cứu này so với các nghiên cứu từtrước này là xu hướng hút thuốc giảm.
Đánhgiákếtquảđiềutrị 1. Kếtquả điềutrị
BNgiaiđoạnIIIA(15,7tháng)vàgiaiđoạnIIIB(8,5tháng),sựkhácbitlàc óýnghĩathốngkêvớip=0,001. Nh n định này của chúng tôi tương tự với nhieu nghiên cứu trong nướcvàtrờnthếgiới.Rừràng,giaiđoạnsớmhơnb. Di căn hạch là bieu hi n sớm và thường xuyên của UTP nói chung vàđốivớiungthưphổitếbàonhỏnóiriêng.Khidicănhạch,tiênlượngbnhsẽ. xấu hơn nhieu. Thời gian sống thêm trung bình có liên quan tỷ l nghịch vớisố lượng hạch di căn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lb nh nhân di căn hạch N3 là 13trường hợp, chiếm khoảng 20%, phan lớn các trường hợp là di căn hạch N1-N2. ±2,6tháng),sựkhácbitlàcóýnghĩathốngkêvớip=0,036.Sựkhácbitnày được thấy trên tất cả cỏc nghiờn cứu ve ung thư phổi tế bào nhỏ cũng nhưung thư phổi khụng tế bào nhỏ. Cũng chính từ nghiên cứu này, các khuyến cáomạnhmẽhơnvevicđieutrịxạtrịsớmhơn.Vephácđồhóatrị,cáchướngdẫn đieu trị tại nước ta cũng như trên toàn thế giới đeu thống nhất phác đồtiêuchuẩnsửdụngtrongđieutrịhóaxạtrịđồngthờiungthưphổitếbàonhỏgiaiđoạ nkhutrúl à phácđồEtoposidekếthợpvớiCisplatin(EP).Vicđieutrịđủ4chukìhóatrịđốiv ớiungthưphổitếbàonhỏlàhoàntoàncanthiết,không giống với ung thư phổi không tế bào nhỏ. phác đồ EP đối. vớiUTPKTBNcũngcósựkhácbittrongcáchtruyenthuốc.Cóđieunàylàdođặcđiem bnhhọccủaUTPTBNlàkhácsovớiUTPKTBNkhitếbàophânchianhanhhơn,mứcđ áctínhhơn,đồngthờivớiđólàđápứngvớihóatrịcũngtốthơn5. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phác đồ Etoposide- Cisplatinkết hợp với xạ trị. Nhieu nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời đã được tiến hànhnhằm xác định phác đồ hóa trị đieu trị cùng với xạ trị, tuy nhiên cho đến nay,chưa có nghiên cứu nào so sánh đối đau trực tiếp giữa các phác đồ hóa trị.Phác đồ Etoposide-Cisplatin vẫn đang là đieu trị tiêu chuẩn và cơ bản cho tấtcảphácđồhóaxạtrịđồngthời ungthưphổitếbàonhỏgiai đoạnkhutrú. M t số cáchsử dụng khác hóa trị như đieu trị củng cố bằng hóa trị cũng chưa cải thi n vesống thêm. Nghiên cứu pha III - JCOG0202 với 281 b nh nhân được đieu trịHXÐTvớiphácđồEPkếthợp xạtrịtăng phanlieu.Saugiai đoạnđieu trịhóa. xạtrịđồngthời,256bn h nhânđượcphânngẫunhiênđieutrịvớiIrinotecan +CisplatinhoặctiếptụcphácđồEP.Kếtquảchothấy,khôngcósựkhácbitve thời gian sống thêm toàn bcủa 2 nhóm56. Phác đồ kết hợp thêm vớitaxane – phác đồ 3 thuốc cũng đã được tiến hành nhằm cải thi n hơn nữa hi uquả đieu trị. Hai nghiên cứu pha II với số lượng BN tương đối lớn so sánhphácđồTEPsovớiEPđieutrịhóaxạtrịđồngthờiungthưphổitếbàonhỏcho thấy không có sự cải thi n ve đáp ứng cũng như sống thêm. Các tác nhân khác cũng đã được nghiên cứu bao gồm:. thalidomide,vandetanib, bevacizumab, matrix metalloproteinase inhibitors, tamoxifen, vàvaccin Bec2/BCG,.. đeu không cho thấy hi u quả trong vi c cải. quảđieutrị.Cácthuốcmiễndịchhin tạiđangđượcsửdụngkếthợptrongđieut rị giai đoạn lan tràn cũng đang được nghiên cứu áp dụng đieu trị củng cố đốivới giaiđoạnkhutrú,tuynhiênchođếnnayvẫnchưa cóbáocáo. 4.2.2 Một sốtácdụng khôngmongmuốn củaphácđồ. Lợi ích của HXTÐT đã được nghiên cứu và khẳng định hi u quả hơn sovới hoá xạ trị tuan tự, xạ trị đơn thuan hay hóa trị đơn thuan. Tuy nhiên tácdụng phụ lại nhieu hơn do vicđieu trị đồng thời cả hai phương pháp đieu trịlà hoá trị và xạ trị. Ðây cũng là mối quan tâm và lo ngại của nhieu nhà nghiêncứu cũng như các bác sĩ lâm sàng. Ngày nay với kĩ thutxạ trị mới tiên tiếnhơn, vi c l p kế hoạch xạ trị cũng như tính toán lieu ảnh hưởng được cải tiếnthì các tác dụng phụ xạ trị được kiem soát tốt hơn. Ðồng thời với đó, vicdựphòng các tác dụng phụ gặp trong quá trình đieu trị cũng được các bác sĩ đieutrị lưu tâm hơn. Hi n tại cũng có nhieu phương pháp hơn, nhieu thuốc ho trợhơn chính vì vycác tác dụng phụ gặp phải trong quá trình đieu trị càng ngàycànggiảmvà cóthe kiemsoátđược. Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết, gan thậnTácdụngkhôngmong muốntrênhệtạohuyết. So sánh kết quả nghiên cứu này với các nghiên cứu trong nước và thếgiới cho thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứutrên thế giới. 2009).Nghiêncứucủatácgiảchothấy,chỉcó4,4%bn h nhâncóhạbạch cau đIII, IV.
Kếtquả điềutrị
- Sống thêm b nh không tiến trien: Giai đoạn b nh, đáp ứng đieu trị vàđieu trị đủ 4 chu kì hóa trị là các yếu tố tiên lượng đc l p ảnh hưởng đếnSTKTTcủa BNkhiphântíchđabiến(p<0,05).
TÀILIỆUTHAMKHẢO
ShepherdFA,CrowleyJ,VanHoutteP,etal.TheInternationalAssociation for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project:proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in theforthcoming(seventh)editionofthetumor,node,metastasisclassification for lung cancer.Journal of thoracic oncology : officialpublicationoftheInternationalAssociationfortheStudyofLungCanc er.2007;2(12):1067-1077. SlotmanBJ,MauerME,BottomleyA,etal.Prophylacticcranialirradiation in extensive disease small-cell lung cancer: short-term health- relatedqualityoflifeandpatientreportedsymptoms:resultsofaninternational PhaseIIIrandomizedcontrolledtrialbytheEORTCRadiationOncologyandL ungCancerGroups.Journalofclinicaloncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology.2009;27(1):78-84.
PHỤLỤC
Tái xuất hi n lan thứ nhất: Không can giảm lieuTái xuất hi n lan thứ hai: Giảm lieu cisplatin vàetoposidetốiđa25%. Không bao giờ hút thuốc: người lớn không bao giờ hút thuốc hoặc hút íthơn 100 đieu trong cả cu c đời.
