MỤC LỤC
Dương Đình Triết báo cáo 64 ca TKCĐ được phẫu thuật kết quả di lệch thứ phát tăng dần theo thời gian: tại thời điểm sau mổ 3 và 6 tháng, có 10 bệnh nhõn bị di lệch thứ phỏt bỏn trật. Ladermann báo cáo 37 ca TKCĐ từ độ III - V dùng phương pháp mở cột chỉ quạ đòn (luồn dưới mỏm quạ và xuyên xương 2 lỗ trên xương đòn), khâu cột chỉ xuyên xương cùng đòn, tỉ lệ mất nắn khớp. Để giải thích điều này theo tôi có 2 nguyên nhân chính: do bệnh nhân tự ý bỏ đai vai sớm sau phẫu thuật và có thể do trong quá trình phẫu thuật thắt chỉ không đủ căng nên không giữ được khớp nắn.
Một số nguyên nhân khác ghi nhận được có thể do bệnh nhân tập lại quá sớm, phục hồi chức năng không đúng hoặc xuất hiện trên bệnh có bệnh lý nội khoa như loãng xương, thoái hóa khớp. Nhận định này của chỳng tụi cũng đồng quan điểm với tác giả Vũ Xuân Thành, tác giả nhận thấy rằng sự mất vững khớp ảnh hưởng đến chức năng vai cuối cùng nhưng không có ca nào phải mổ lại [7]. Theo y văn không phải tất cả các trường hợp mất vững khớp nào cũng có liên quan đến lâm sàng vì chỉ có một nửa là có triệu chứng mà cần phẫu thuật lại (tỉ lệ phẫu thuật lại là 9.5% so với mất nắn khớp là 20.8%).
Do đó một số bác sĩ phẫu thuật có thể không xem việc mất nắn khớp như một thất bại điều trị hoặc biến chứng nếu bệnh nhân hài lòng và đã trở lại hoạt động bình thường với đầy đủ chức năng. Thang điểm Constant được Hiệp hội Phẫu thuật khớp vai và khớp khuỷu châu Âu bắt đầu sử dụng từ năm 1992 trong các bài báo cáo có giá trị và trở thành công cụ đánh giá khớp vai được chấp thuận rộng rãi nhất ở châu Âu. Thang điểm này lần đầu tiên được Constant và Murley mô tả vào năm 1986, dựa trên các thông số chức năng khớp vai, bao gồm các yếu tố chủ quan và khách quan để đánh giá BN có thực hiện được các động tác vận động của khớp vai hay không (ví dụ như đưa trước, xoay ngoài, xoay trong…) [14].
Dương Đình Triết nhận xét thấy qua thời gian bất động và tập phục hồi chức năng, điểm Constant tăng nhanh sau 3 tháng sau đó tăng dần tại các thời điểm 6 và 12 tháng sau mổ. Tuy nhiên đối tượng nghiên cứu của Vũ Xuân Thành áp dụng trên các bệnh nhân có tổn thương khớp CĐ mạn tính, cần phải lấy gân gấp nông ngón III làm mảnh ghép để tái tạo lại dây chằng quạ đòn [7]. Chính vì vậy chúng tại thời điểm đánh giá chúng tôi không tiến hành can thiệp gì, hướng dẫn bệnh nhân tập PHCN tại nhà và tiếp tục theo dừi bệnh nhõn ở những lần tỏi khỏm sau.
Vào thời điểm sau PT 6 tháng, chúng tôi ghi nhận hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có thể trở lại mức độ sinh hoạt, làm việc và vận động hằng ngày gần như trước chấn thương. Tổng kết 32 bệnh nhõn được phẫu thuật, trong thời gian theo dừi chỳng tôi ghi nhận 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ: bệnh nhân bị dò chỉ Vicryl khâu dưới da vào tuần thứ hai sau phẫu thuật (Bảng 3.14). Theo tác giả Vũ Xuân Thành đường kính đường hầm xương trên xương đòn ≤ 4,5 mm, khoảng cách giữa 2 đường hầm từ 20 đến 25 mm và khoảng cách từ đường hầm bên ngoài và đầu ngoài xương đòn từ 15 đến 20 mm thì cấu trúc đầu ngoài xương đòn không bị yếu tuy nhiên trong báo cáo trên 145 ca có 2 ca gãy xương ngay đường hầm [7].
Điều này có thể lí giải các bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 60 nhu cầu vận động giảm hơn bên cạnh việc phục hồi hoàn toàn dây chằng kéo dài hơn nhóm tuổi trẻ do đó thời gian chơi lại thể thao và hoạt động gắng sức cũng kéo dài. Tuy nhiên vì số lượng của từng nhóm chưa nhiều, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 1 bệnh nhân > 60 tuổi (65 tuổi), nên cần phải nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để có thể đưa ra những kết luận có độ tin cậy cao hơn. Tuy nhiên khi xét liên quan chúng tôi thấy rằng kết quả PHCN khớp cùng đòn sau phẫu thuật theo thang điểm Constant ở 2 nhóm BMI không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong bảng 3.17 và 3.18 chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt về kết quả PHCN, kết quả phục hồi giải phẫu giữa các trường hợp có thời gian chấn thương trước và sau 3 tuần với p > 0,05. Krul và cs đã chỉ ra trong loạt bệnh nhân quân nhân tại ngũ bị TKCĐ loại V được phẫu thuật, không có sự khác biệt về chức năng khớp vai ở những người được phẫu thuật sớm hoặc muộn [62]. Tương tự, một đánh giá có hệ thống về tám nghiên cứu của Đồng quan điểm Song và cs đã chứng minh sự cải thiện về điểm số và kết quả chức năng KCĐ trong nhóm bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm so với phẫu thuật muộn [28].
Chúng tôi cho rằng khoảng thời gian từ 5 - 7 ngày sau chấn thương là thời điểm phẫu thuật thích hợp vì khi đó phần mềm đã bớt sưng nề, gân cơ bớt co rút, thuận lợi cho phẫu thuật. Nhìn chung các nghiên cứu cho rằng do tổn thương tay thuận có ảnh hưởng nhiều đến hoạt động lao động và hoạt động sinh hoạt, thể dục thể thao nên bệnh nhân dễ dàng chấp nhận chỉ định mổ hơn, với mong muốn hồi phục tốt hơn [15], [19]. Theo nghiên cứu của tác giả Chunyan Jiang có 20/38 bệnh nhân là tổn thương bên tay thuận, tác giải nhận thấy rằng tổn thương tay bên thuận cho khả năng phục hồi chức năng sau mổ tốt hơn so với bên không thuận [19].
Tuy nhiên trong bảng 3.19 chúng tôi thấy kết quả PHCN khớp cùng đòn sau phẫu thuật theo thang điểm Constant ở 2 nhóm tay thuận và tay không thuận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chúng tôi nghĩ rằng với phân độ trật khớp càng cao thì tổn thương phần mềm càng rộng với sự co rút, mô mềm chèn vào khoảng quạ đòn và khớp cùng đòn kèm theo mức độ tổn thương dây chằng cùng đòn, quạ đòn và cân cơ Delta - thang tăng lên. Tuy nhiên với phẫu thuật này của chúng tôi hoàn toàn không bộc lộ phần mềm quá rộng và cho phép phục hồi cấu trúc giải phẫu, hơn nữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật của chúng tôi chủ yếu dưới 3 tuần 90% các mô xơ chưa kịp hình thành xen vào giữa khớp cùng đòn và khoảng quạ đòn cho nên kết quả không có sự khác biệt giữa về kết quả chức năng sau mổ với mức độ phân loại trật khớp.
Mặc dù vậy trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận bệnh nhân TKCĐ độ III, IV và V, không ghi nhận độ VI nên có thể đánh giá chưa được toàn diện về ảnh hưởng của độ trật khớp tới kết quả phẫu thuật. Do đó để có cái nhìn chính xác về mối liên quan này, chúng tôi cần nghiên cứu trên mẫu bệnh nhõn lớn hơn, thời gian theo dừi kộo dài hơn ở những lần nghiờn cứu tiếp theo. Khi xét liên quan, thấy kết quả PHCN khớp cùng đòn sau phẫu thuật theo thang điểm Constant ở các nhóm nghề nghiệp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.