Điều trị túi phình động mạch cảnh cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật: Kết quả và theo dõi dài hạn
MỤC LỤC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu
Lý do nhập viện của bệnh nhân là triệu chứng than phiền chính yếu được ghi nhận bao gồm: đau đầu, đau cổ, ngất (ngất được định nghĩa là tình. trạng mất tri giác thoáng qua sau đó hồi phục hoàn toàn), co giật (co giật cục bộ tay chân hay co giật toàn thể), hôn mê, yếu nửa người, mờ mắt, khuyết thị trường (bệnh nhân không thấy một phần thị trường của mình), sụp mi, nhìn đôi, nói khó. Tổn thương dây II đánh giá trên lâm sàng khi bệnh nhân hợp tác được bằng khám thị lực sơ bộ đếm ngón tay 2 m và thị trường đối chứng với người bệnh, nếu có bất thường sẽ đánh giá bởi chuyên khoa mắt về đo thị lực tiêu chuẩn về các mức độ (sáng, tối; bóng bàn tay; đếm ngón tay 2 m; thang điểm thị lực từ 1/10 đến 10/10) và đo thị trường xác định mức độ khuyết thị trường. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên lâm sàng tại hai thời điểm hậu phẫu ngày thứ nhất và thời điểm xuất viện dựa trên các tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân trước lúc phẫu thuật: thang điểm Glassgow, dấu hiệu yếu nửa người đánh giá dựa trên cơ lực (mới xuất hiện, cải thiện, xấu hơn, như cũ), dấu hiệu liêt dây thần kinh III (mới xuất hiện, cải thiện, như cũ, xấu hơn).
![Bảng 2.1: Phân độ theo WFNS [50].](https://media.store123doc.com/figures/003/484/bang-phan-do-theo-wfns-3484585.webp)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC TRƯỚC PHẪU THUẬT
Nhận xét bảng 3.5 và 3.6: Có sự tương đồng về phân độ Hunt-Hess và WFNS, tuy nhiên qua bảng phân độ theo WFNS phản ánh được tình trạng tri giác bệnh nhân theo thang điểm GCS. Dị dạng mạch máu não phối hợp có một trường hợp (chiếm 2,3%), bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng mạch máu não cùng bên tỳi phỡnh sau một năm theo dừi tỳi phỡnh khụng nhỏ đi và được phẫu thuật. Có 43/44 trường hợp (chiếm 97,7%) túi phình xuất phát từ gốc động mạch mắt trở lên, chỉ có một trường hợp túi phình xuất phát dưới động mạch mắt thuộc nhóm IV (dưới ngoài).
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG 1. Điều trị nội khoa
Nhận xét bảng 3.12: Tình trạng não lúc phẫu thuật chỉ có 2/31trường hợp (chiếm 6,5%) còn phù nhiều, đây là hai trường hợp túi phình vỡ lại trong quá trình điều trị có tình trạng trước phẫu thuật Hunt-Hess 4. Quan sát đại thể trong mổ có 2/44 trường hợp (chiếm 4,5%) hẹp ĐMCT tuy nhiên chỉ có một trường hợp hẹp do kẹp, một trường hợp hẹp đã có trên DSA trước phẫu thuật có thể do co thắt mạch. 2/17 trường hợp (chiếm 11,8%) nhồi máu não, trong đó có một trường hợp nhồi máu diện rộng thuộc nhóm túi phình không vỡ được phẫu thuật mở sọ giải ép kết quả lúc xuất viện GOS 1, một trường hợp nhồi máu vùng trán không cần can thiệp.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC NHểM TÚI PHèNH
Do hướng phát triển của túi phình nên phần lớn các trường hợp cần phải dùng clip ôm ĐMCT và kẹp song song với động mạch 12/14 trường hợp (chiếm 85,7%). Do hướng xuống dưới và ra ngoài không bị khuất dây thị giác nên chủ yếu dùng kỹ thuật kẹp vuông góc động mạch 6/8 trường hợp (chiếm 75%) và dùng một clip 6/8 trường hợp (chiếm 75%). Các biến chứng cũng xảy ra chủ yếu nhóm này: mổ lại một trường hợp, viêm phổi một trường hợp và đặt VP-Shunt một trường hợp.
BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
Nhận xét bảng 3.23: Cả 4 trường hợp tử vong thuộc nhóm III (hướng túi phình xuống dưới và vào trong dây thi giác). Nhận xét bảng 3.25: Các biến chứng chung chủ yếu xảy ra nhóm túi phình vỡ. Túi phình không vỡ có 1/13 trường hợp (chiếm 7,7%) tử vong, đây cũng là trường hợp kẹp hẹp ĐMCT trong lúc mổ gây ra nhồi máu diện rộng trên CT Scan sọ sau mổ, bệnh nhân này được phẫu thuật giải ép nhưng không hiệu quả.
KẾT QUẢ THEO DếI DÀI HẠN Bảng 3.26: Kết quả sau 3 tháng
Tổn thương thị trường cải thiện một trường hợp do túi phình chèn ép, một trường hợp tổn thương thị trường do xuất huyết tẩm nhuận vào dây II chưa cải thiện. Tuy nhiên, trường hợp tổn thương thị trường do xuất huyết vào dây II vẫn không thay đổi.
TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 1. Trường hợp 1
Chẩn đoán túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trái vỡ Hunt- Hess 2+túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường phải chưa vỡ. Bệnh nhân được vi phẫu thuật lần thứ nhất kẹp túi phình bên trái ngày 6 sau đột quị, phẫu thuật lần thứ hai kẹp túi phình bên phải sau 2 tuần. Bệnh nhân được chẩn đoán: túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước bên phải vỡ Hunt-Hess 2 thuộc nhóm II, vi phẫu thuật ngày thứ 10 sau đột quị.
BÀN LUẬN
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC 1 Các đặc điểm lâm sàng
Những thương tổn mạch máu phối hợp đi kèm cũng được xác định và đánh giá trên hình ảnh DSA, trong số liệu của chúng tôi có một trường hợp túi phình phối hợp với dị dạng mạch máu não chiếm 2,3% nằm trên nhánh mạch chính cùng bên, so với y văn tỉ lệ khoảng 7% trong toàn bộ tất cả các vị trí bao gồm túi phình cùng bên hoặc đối bên hoặc ngay trong dị dạng. Như vậy đây là một đặc điểm đáng chú ý, một số tác giả cũng nhận thấy túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước thường cổ rộng và túi phình lớn và lý giải do cấu trúc giải phẫu túi phình phát sinh từ sự thay đổi dòng chảy mạch máu là chủ yếu và ít liên quan đến ngã ba nhánh mạch. Điều này có một lần nữa cho thấy không có nghĩa túi phình nhỏ là không vỡ, sự khác biệt trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi về tỉ lệ túi phình < 5 mm vỡ có thể do đặc điểm nhân chủng học của từng dân tộc khác nhau, cũng có thể một phần kích thước túi phình thay đổi do cơ chế cầm máu tự nhiên sau xuất huyết hình thành cục máu đông hoặc co mạch gây giảm kích thước túi phình trên hình ảnh học.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị nội khoa
Có một trường hợp tử vong không do nguyên nhân của phẫu thuật, bệnh nhân được mổ túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước hậu phẫu ổn định đã được chụp hình mạch máu não kiểm tra sau mổ hết hoàn toàn túi phình, cho xuất viện sau đó bệnh nhân hôn mê, chụp CT Scan sọ thấy có xuất huyết não bán cầu đối bên lượng lớn. Vai trò nội mạch ở vị trí này có nhiều hạn chế: do vị trí uống cong của động mạch cảnh lên trên và vào trong mà túi phình phát triển theo hướng ngược lại tạo hình cong chữ S khi luồng ống dẫn vào khó khăn, một trong những đặc điểm hình thái túi phình vùng này thường lớn và cổ rộng nên chỉ đặt coil đơn thuần nguy cơ trôi coil và không hết cổ hoàn toàn cao hơn. Kết quả điều trị nhóm IV (hướng xuống dưới và ra ngoài). Dựa trên đặc điểm cấu trúc giải phẫu, đây là phân nhóm phẫu thuật tương đối an toàn vì túi phình không che khuất tầm nhìn cũng như nguy cơ vỡ trong lúc cắt mấu giường thấp. Một số tác giả gọi là nhóm túi phình ĐMCT cạnh mấu giường trước đoạn gần động mạch thông sau. Dựa trên góc tạo bởi ĐMCT và sàn sọ có thể tiên lượng được khả năng cắt mấu giường trước, có 7/8 trường hợp cắt mấu giường trong lô nghiên cứu. Tác giả John H.G. Trung bình Xaáu. SỐ TRƯỜNG HƠẽP. Kết quả điều trị túi phình lớn và khổng lồ. Túi phình lớn và khổng lồ vẫn là thách thức đối với phẫu thuật viên Thần Kinh. Tỉ lệ tàn tật và tử vong vẫn còn cao. Cấu trúùc giải phẫu thông thường ĐMCT đoạn này đã bị khuất dưới mấu giường trước, khi có túi phình càng lớn thì không gian làm việc càng nhỏ. Những trường hợp hướng túi phình lên trên nguy cơ tổn thương trong lúc mài mấu giường cao hơn. Để hạn chế tình trạng này một số tác giả đề nghị nên cắt màng cứng bao quanh mấu giường trước hình vòng cung bên trong từ phía dây chằng liềm vòng lên trên mấu giường trước kết thúc phần trong cánh bé xương bướm, lật vạt màng cứng về phía túi phình và ĐMCT nhằm tạo thêm một lớp che chắn trong lúc mài. Những tiến bộ trong việc tạo ra những loại coil mới khắc phục những nhược điểm về mức độ cô đặc của coil. Thế hệ Stent mới ra đời với tác dụng điều chỉnh dòng chảy trong lòng mạch tạo điều kiện nội mạch phát triển qua cổ túi phình trong điều trị các túi phình lớn. Tỉ lệ tái thông túi phình cao lên đến 30%, tác giả Wardron năm 2009 [126] nhận định rằng tỉ lệ phát triển hàng năm của nhóm túi phình đã đặt coil cao hơn diễn tiến tự nhiên của bệnh, điều trị phẫu thuật của nhóm này gặp nhiều khó khăn hơn. Tác giả đưa ra giả thiết về 4 cơ chế phát triển túi phình sau đặt coil: 1) do. lỗi kỹ thuật lúc đặt coil có một phần thủng vào thành túi phình sau đó tiếp tục di chuyển coil qua vị trí ban đầu, 2) túi phình có huyết khối phần đáy sau khi đặt coil phần huyết khối li giải làm cho phần coil ban đầu di chuyển xuống, 3) do sức nặng của coil làm trì nặng kéo giãn cổ túi phình, 4) thoái hóa thành túi phình làm coil di chuyển.
BIẾN CHỨNG
Chúng tôi có một trường hợp 2,3% có hẹp ĐMCT trước mổ, quan sát trong lúc mổ có hẹp và không thấy hình ảnh vôi hóa nhưng trên lâm sàng bệnh nhân không có dấu khu trú, điều này một lần nữa khẳng định tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt mạch có nhiều thay đổi và không có sự tương đồng về mức độ hẹp trên hình ảnh học và những biệu hiện trên lâm sàng. Trên thực tế lâm sàng chúng tôi dựa trên nhựng tiêu chuẩn: sốt mới xuất hiện, dấu màng não mới xuất hiện, dấu hiệu sinh hóa dịch não tủy đường giảm, tính tỉ lệ tương đối bạch cầu trong địch não tủy và trong máu tại một thời điểm cao hơn giá trị bình thường và quyết định sử dụng kháng sinh viêm màng não phổ rộng và điều chỉnh lại sau khi có kết quả cấy dương tính. Thái độ điều trị đối với các trường hợp XHDN có giãn não thất cấp cũng chưa được thống nhất, đặt dẫn lưu não thất ra ngoài chỉ thực hiện khi có giãn não thất cấp trên hình ảnh học đồng thời với tình trạng tri giác bệnh nhân không tốt (Hunt-Hess lớn hơn 3) vì nguy cơ tái vỡ túi phình do giảm áp lực xuyên thành có thể xảy trong giai đoạn túi phình chưa được loại bỏ.