Chẩn đoán và phẫu thuật sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

Liên quan ở cổ

Ở dưới khí quản liên hệ với tĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng. Phớa sau khớ quản là thực quản hơi lệch bên trái, cho nên thành sau khí quản là cơ trơn thay vì sụn để khi thức ăn qua thực quản, thực quản phồng lên và thành màng khí quản phải lừm vào để thức ăn đi xuống.

Liên quan ở ngực

Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong góc giữa thực quản và khí quản.

Lớp sụn cơ

Các ống phế nang không có biểu mô phủ, chỉ có một vòng cơ trơn bao quanh nơi mở vào phế nang. Ở các thành phế nang chỗ nối với các ống phế nang, dễ thấy những nút cơ trơn.

Sự phân chia cây khí phế quản

Các giai đoạn trên luôn được điều hòa bởi trung tâm hô hấp để hô hấp thích ứng được với nhu cầu cơ thể mỗi lúc. Mục đích chính của hô hấp là dùng oxy hấp thụ được, đốt các thực phẩm trong tế bào để lấy năng lượng, và khí CO2 sinh ra trong quá trình này sẽ được mang thải ra ngoài.

Veỏt thửụng xuyeõn thaỏu

Vỡ thế khi gặp vết thương xuyờn thấu khớ phế quản ở vựng cổ hoăùc ngực, cần phải khám tầm soát kỹ để phát hiện những tổn thương có thể đi kèm bằng cách: chụp thực quản có cản quang, nội soi thực quản, siêu âm màu động mạch, chụp X quang phổi, chụp C.T Scan cổ ngực, hoặc mổ thám sát. Với vết thương tuy nhỏ chỉ một vài cen-ti-met nhưng vết rách khí quản thông với khí trời, biểu hiên lâm sàng cú dấu phỡ phũ rừ kốm ho ra mỏu, thay đổi giọng núi, tràn khớ dưới da…Tỡnh huống này cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu để tránh biến chứng suy hoâ haáp.

Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín

Điều này được giải thích do thanh quản được cố định bởi các dây chằng,còn khí quản đoạn cổ di động, vì vậy khi có một lực tác động vào vùng cổ sẽ làm xé rách nơi tiếp giáp giữa vùng di động và cố định ( giống như cơ chế rách eo động mạch chủ). Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào cơ chế chấn thương, kích cỡ, mức độ tổn thương khí phế quản.Thường gặp các dấu hiệu: tràn khí màng phổi lượng nhiều bên tổn thương phế quản chính, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, ho ra máu, khó thở, tím ngọai vi, khó thở, và dấu hiệu quan trọng khi đặt dẫn lưu màng phổi, bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu màng phổi và phổi không nở khi chụp X quang kiểm tra.

Dấu hiệu lâm sàng

Đây là thương tổn thường gặp do chấn thương ngực kín với lực mạnh, tổn thương khí phế quản thường xảy ra cách carina với bán kính xung quanh 2,5 cm như: rách carina, rách hoặc đứt lìa phế quản chính…. Nhưng cần lưu ý, nếu tổn thương khí phế quản mà vết rách không dò vào xoang màng phổi, lúc này triệu chứng sẽ biểu hiện chủ yếu là dấu hiệu tràn khí dưới da và tràn khí trung thất.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Chấn thương ngực hoặc vết thương ngực có khó thở suy hô hấp, biểu hiện tràn khí dưới da, tràn khí trung thất tiến triển hoặc tràn khí màng phổi sau khi đã đặt ra dẫn lưu màng phổi nhưng phổi không nở, bọt khí thoát ra ống daón lửu lieõn tuùc. Vì thế, để tránh những biến chứng trên, ngoài những quy trình trên cần phải: giải thích rừ cho bệnh nhõn để cựng hợp tỏc làm thủ thuật, kiểm tra kỹ nơi lấy mẫu mô làm sinh thiết, nếu chảy máu có thể chích cầm máu bằng dung dịch.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Xem xét trong hoàn cảnh hiện tại về trang thiết bị kỹ thuật, con người, hệ thống y tế, đặc điểm tổn thương khí phế quản,.

CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

• Triệu chứng của bệnh nhân bao gồm 1. Lâm sàng

Tổn thương khí phế quản nguyên nhân do chấn thương kín, thường bệnh nhân có kèm theo nhiều tổn thương cơ quan khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cột sống cổ, chấn thương thanh quản, gãy xương sườn, gãy khung chậu, dập phổi, rách phổi, rách thực quản…Vì thế, chúng tôi ghi nhận lại để tiên lượng mức độ nặng cho bệnh nhân. Tạm thời rút ống NKQ lên qua vết thương trong vài giây mỗi lần, thực hiện từng mũi khâu của vết thương thành sau khí quản trước, sau đó mới khâu vết thương thành trước, hoặc đặt ống nội khí quản nhỏ so với khẩu kính khí quản, khi đó có thể vén ống nội khí quản về một bên để thực hiện khâu vết thương ở thành sau khí quản.

Thời gian từ lúc xảy ra tai nạn đến lúc nhập viện ( có xử trí gì ở tuyến trước chưa?)

Với những vết thương lớn ở khí quản cổ bệnh nhân có được kiểm soát hô hấp bằng đặt ống nội khí quản, mở khí quản ra da hoặc đặt tạm canule qua veỏt thửụng khoõng?. Diễn tiến lâm sàng sau khi đặt dẫn lưu màng phổi: Dấu hiệu bọt khí thoát ra ống dẫn lưu, tình trạng đau ngựcvà khó thở tăng khi hút bình dẫn lưu….

X quang cổ và ngực thẳng Ghi nhận các hình ảnh

Mô tả cơ chế chấn thương ( xe tải đụng, móc cần cẩu đè vào ngực…), dấu chỉ điểm nơi lực tác động như: vết bầm tím, tụ máu ở cổ hoặc ngực. Các tổn thương đi kèm như: chấn thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương chi, tổn thương mạch máu, rách thực quản….

Hẹn bệnh nhân tái khám sau 4 tuần, 6 tháng định kỳ 4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

• ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU
• TOÅN THệễNG ẹI KEỉM
• KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NHỮNG NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT KHÂU NỐI KPQ DO CHẤN THƯƠNG

Trường hợp rách phế quản ngực thành bên phải, mở ngực phải qua liên sườn IV đường sau bên phải khâu lại thành bên khí quản bằng mũi khâu liên tục với chỉ PDS 4 ô, có 1 trường hợp khâu vắt liên tục bằng chỉ vyscryl 4.0 sau này có biến chứng gây hẹp khí quản ngực phải đặt ống nong khí quản. Sau khi nối xong phế quản kiểm tra miệng nối phế quản bằng cách: Nội soi phế quản tại bàn mổ để kiểm tra trong lòng phế quản, kết hợp với bác sĩ gây mê bóp bóng đánh giá tình trạng phổi nở mà phế quản tổn thương chi phối, cho 500ml dung dịch normasaline 0,9% vào xoang màng phổi đánh giá mức độ kín của miệng nối phế quản.

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Cể GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG KPQ DO CHẤN

• Các triệu chứng lâm sàng
• CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG 1. X quang cổ thẳng và nghiêng

Mở khí quản ra da, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu khí dưới da bằng kim…Nếu bệnh nhân bị chấn thương KPQ mà trước đó chưa được xử trí gì, khi khám bệnh nhân thấy dấu hiệu tràn khí dưới da gia tăng thì dấu hiệu này rất có giá trị để hướng đến bệnh nhân có tổn thương KPQ, cần chỉ định thực hiện các phương tiện nội soi KPQ và chụp điện toán cắt lớp để chẩn đoán xác định. Chúng tôi ghi nhận có 32/ 36 trường hợp ( 88,88%) có biểu hiện dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục ở bệnh nhân tổn thương KPQ trong ngực do chấn thuơng ngực kín và 1/ 4 trường hợp đối với vết thương xuyên thaáu. Trong 32 trường hợp tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín khi phẫu thuật chúng tôi thấy các vết rách hoặc đứt lìa phế quản tạo đường rò trực tiếp vào xoang màng phổi từ đó tạo nên dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục, 4 trường hợp còn lại tuy phế quản chính rách 3/ 4 khẩu kính nhưng vết rách phế quản vỡ vào mặt trong trung thất, đồng thời màng phổi trung thất còn nguyên vẹn không bị rách, vì vậy ở những bệnh nhân này biểu hiện tràn khí trung thất và TKDD gia tăng là chủ yếu, nên rất dễ bỏ. sót trong chẩn đoán cũng như trong phẫu thuật. Trong phẫu thuật nếu không mở màng phổi trung thất bộc lộ KPQ chính để thám sát sẽ dễ dàng bỏ sót toồn thửụng. Trong 4 trường hợp vết thương xuyên thấu có 3 trường hợp không biểu hiện bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục do: một trường hợp dao còn ghim vào phế quản chính trái, không tạo đường rò phế quản vào màng phổi, 2 trường hợp còn lại chủ yếu gây nên tràn khí trung thất. Vì thế, dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục sau khi mổ dẫn lưu khí màng phổi, là một trong những dấu hiệu quan trọng để chỉ định nội soi KPQ nhằm xác định chẩn đoán. Dấu hiệu “phì phò” qua vết thương vùng cổ. Dấu hiệu này là để chẩn đoán xác định vết thương xuyên thấu khí quản. ra da) có 18 trường hợp biểu hiện dấu “phì phò” qua vết thương da.

ỨNG DỤNG NHỮNG NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT SỚM VÀ KỸ THUẬT KHÂU NỐI KHÍ PHẾ QUẢN

• Kỹ thuật mổ 1. Đường mổ

Kỹ thuật khâu nối KPQ nhằm tránh các nguy cơ gây sẹo hẹp hoặc tạo hạt ở miệng nối khí quản ( miệng nối không căng, tránh bóc tách mô chung. quanh khí quản quá nhiều làm thiếu máu nuôi, cắt lọc gọn miệng nối đảm bảo lớp niêm mạc hai đầu khí quản tiếp xúc với nhau…). Đặt ống NKQ Carlene vào bên phế quản không bị tổn thương để thông khí phổi bên lành, trong lúc mổ nếu oxy trong máu giảm, bác sĩ gây mê sẽ luồn một dây dẫn thở qua nòng còn lại của ống NKQ Carlene đến chỗ tổn thương phế quản, từ đây phẫu thuật viên sẽ đưa dây dẫn vào đầu xa phế quản bị tổn thương, và bóp bóng cho phổi nở đáp ứng đủ oxy cho cuộc mổ ( sử dụng 2 máy thở) lưu ý lúc này hệ thống mạch máu phổi cần phải còn nguyên vẹn không tổn thương, lúc đó thực hiện đưa dây dẫn oxy vào phế quản đầu xa mới có giá trị.

THỜI GIAN THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Theo Taskinen trong 9 beọnh nhaõn toồn thửụng KPQ do chaỏn thương kín, có 5 bệnh nhân được phẫu thuật trễ từ 9 đến 89 ngày ( do phổi nở hoàn toàn sau đặt dẫn lưu màng phổi và không phát hiện sớm có tổn thương KPQ). Vì thế, theo chúng tôi thời gian “Vàng” cần xử trí những tổn thương KPQ do chấn thương để tránh những biến chứng tử vong cũng như nguy cơ cao xảy ra sẹo hẹp KPQ là 24 giờ ( chẩn đoán và xử trí trong trong 1 ngày).

NHỮNG ĐẶC ĐIỂM KHÁC CỦA NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU

Nguyên nhân gây nên tổn thương xuyên thấu KPQ chiếm 56 ( 42,42%) trường hợp chủ yếu do tai nạn xã hội như: đâm, chém, cắt cổ bằng dao, vật sắc nhọn vào vùng cổ và ngực rất thường gặp mỗi ngày ở khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy thậm chí có khuynh hướng gia tăng rất nhiều thời gian gần đây. Vì vậy đối với tổn thương khí phế quản trong ngực mà do cơ chế chấn thương ngực kín gây nên là những trường hợp rất nặng, thường nhập viện trong tình trạng suy hô hấp nặng, có thể có trụy mạch cần phát hiện các tổn thương ngay và xử trí kịp thời để cứu sống bệnh nhân.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN

Nhận thấy rằng so với tác giả khác, chúng tôi đã có thời gian xử trí phẫu thuật sớm hơn nên ít có nguy cơ gây nên sẹo hẹp hoặc tạo hạt miệng nối và thời gian xử trí càng kéo dài sẽ càng tạo nên nguy cơ sẹo hẹp và tạo hạt miệng nối KPQ. Nhận thấy rằng với những tổn thương khí quản có kèm rách thực quản, cần phải cắt lọc, làm sạch và khâu nối thực quản và khí quản từng thì riêng biệt ( khâu thực quản trước, hiển nhiên. lúc này hô hấp đã đảm bảo trong lúc mổ).

THEO DếI VÀ KIỂM TRA BỆNH NHÂN SAU KHI XUẤT VIỆN ( ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Ở GIAI ĐOẠN II)

Vì vậy, theo chúng tôi yếu tố dùng chỉ tan hoặc không tan rất ít ảnh hưởng đến hiện tượng tạo hạt niệng nối KPQ, mà chủ yếu phụ thuộc vào kỹ thuật bóc tách và khâu nối KPQ ( như phần kết quả) sẽ tránh được những hậu quả trên.