Hiệu quả điều trị viêm dạ dày mạn do Helicobacter pylori bằng phác đồ nối tiếp có chứa Levofloxacin

MỤC LỤC

Hệ thống phân loại OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) Dựa trên kiến thức về sinh bệnh học của VDDM và kinh nghiệm trên

15 năm sử dụng hệ thống Sydney cải tiến, một nhóm chuyên gia nghiên cứu bệnh học (nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày-OLGA) đã đưa ra một hệ. (0đ) Giai đoạn 0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn II Nhẹ (1đ) Giai đoạn I Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Vừa (2đ) Giai đoạn II Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Nặng (3đ) Giai đoạn III Giai đoạn III Giai đoạn IV Giai đoạn IV (Nguồn: Rugge(2008),OLGA staging for gastritis,. Digestive and Liver Disease ). (Với các mức độ nhẹ, vừa, nặng dựa vào phân độ của hệ thống Sydney).

Bảng 1.3: Hoạt độ viêm dạ dày mạn theo OLGA

Tiến triển viêm dạ dày mạn

HELICOBACTER PYLORI TRONG VIÊM DẠ DÀY MẠN 1. Đặc điểm vi sinh vật của Helicobacter pylori

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sự lây nhiễm thường xảy ra giữa các thành viên trong gia đình, có mỗi quan hệ gần gũi. Các bằng chứng về lây nhiễm qua đường phân – miệng được báo cáo ở nhiều nghiên cứu đã xác định có sự hiện diện của H. + Xét nghiệm tế bào học: qua chải, quệt hoặc áp mảnh sinh thiết trên lam kính để khô tự nhiên rồi cố định bằng cồn sau đó nhuộm Gram hoặc nhuộm Giemsa và đọc dưới kính hiển vi quang học.

Đây là thử nghiệm thường được sử dụng để đánh giá sau điều trị, thuận tiện cho chẩn đoán ở bệnh nhân trẻ em và cho những nghiên cứu cộng đồng.

ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI

+Kháng tiên phát với nhiều kháng sinh: Clarithromycin và Metronidazole là thuốc kháng sinh thường được sử dụng với Amoxicillin.Tỷ lệ này còn thấp ở Châu Âu (0,8-9,1%), Châu Á (2-3%), và cao hơn nhiều ở các nước đang phát triển như Mexico (18%). -Một số phác đồ mới được áp dụng, bước đầu cho hiệu quả tiệt trừ cao như: Phác đồ hai thuốc liều cao (High-dose dual therapy): PPI + Amoxicilline 14 ngày; phác đồ: Levofloxacin +PPI + Nitazoxanide + Doxycycline 7-10 ngày; phác đồ 4 thuốc chứa Furazolidone, phác đồ chứa Sitafloxacin. Pylori dựa trên nhiều nghiên cứu phân tích có giá trị đã thống nhất hiệu quả triệt trừ của phác đồ nối tiếp cao hơn phác đồ cổ điển và khuyến cáo sử dụng phác đồ này thay thế phác đồ 3 thuốc cho những bệnh nhân lần đầu điều trị H.

Cơ chế tác động của Levofloxacin và các thuốc kháng khuẩn nhóm Fluoroquinolon khác liên quan đến sự ức chế topoisomerase IV và DNA gyrase của vi khuẩn, là các men cần thiết cho sự tái tạo, sao chép, sửa chữa và tái tổ hợp DNA.

CÁC NGHIấN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Cể LIấN QUAN 1. Nghiên cứu ngoài nước

Các nghiên cứu trong nước

Hiệu quả điều trị của 2 phác đồ được so sánh không khác biệt có ý nghĩa thống kê. - Theo nghiên cứu của tác giả Lê Minh Tân, phác đồ nối tiếp cổ điển có hiệu quả tiệt trừ H. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về tác dụng của phác đồ cũng như so sánh hiệu quả của nó với phác đồ cổ điển.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu

2 mẫu (một ở hang vị và một ở thân vị) làm CLO test, 4 mẫu còn lại được ngâm trong dung dịch formol 10% để gửi khoa giải phẫu bệnh (cú đỏnh dấu và ghi rừ họ tờn). + Hình ảnh mô bệnh học của niêm mạc dạ dày bình thường: có <5 bạch cầu đơn nhân rải rác trên một vi trường với độ phóng đại 400 lần, có thể có vài lympho và tương bào, vùng dưới niêm mạc thân vị có thể gặp những đám nhỏ lympho bào, chỉ có bạch cầu đa nhân trung tính. •Loạn sản độ thấp: ít tế bào không biệt hoá, nhân nhỏ, tiết nhầy vừa, khe kéo dài chia nhánh, đường viền không đều, các tuyến có ít nang nhỏ, tỷ lệ biểu mô trên mô liên kết bình thường.

+ Phân tích ITT: ghi nhận triệu chứng và kết quả CLO test của tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu ban đầu và bệnh nhân có CLO test (-) sau điều trị, những trường hợp bỏ trị hoặc không quay lại nội soi dạ dày lần 2 được xem như CLO test (+). + Phân tích PP: ghi nhận triệu chứng và CLOtest của những bệnh nhân hoàn thành quá trình điều trị, loại trừ những trường hợp bỏ trị hoặc không quay lại nội soi lần thứ 2. - Các tác dụng phụ của thuốc: mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ, viêm gân Asin, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, khô miệng, vị kim loại, triệu chứng khác (nếu có).

• Ghi nhận các tổn thương: phù nề, sung huyết; trợt phẳng; trợt lồi; lộ mạch; chấm xuất huyết; trào ngược dịch mật; viêm phì đại. • Khám và ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, buồn nôn, nôn, nóng rát thượng vị. • Ghi nhận các tổn thương: phù nề, sung huyết; trợt phẳng; trợt lồi; lộ mạch; chấm xuất huyết; trào ngược dịch mật; viêm phì đại.

• Khám và ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, buồn nôn, nôn, nóng rát thượng vị. + Phương pháp nội soi dạ dày và sinh thiết qua nội soi là phương pháp thường quy đã được áp dụng nhiều nơi trên thế giới và tất cả các tuyến của ngành y tế Việt Nam.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 1. Phân bố giới tính và địa dư

Nhận xét: Tổn thương phù nề, sung huyết găp nhiều nhất 93,1%, sau đó là tổn thương trợt phẳng, trợt lồi. Nhận xét: Tổn thương phù nề sung huyết tại vị trí hang vị hay gặp nhất với tỷ lệ 81,4%.

Bảng 3.2. Số triệu chứng lâm sàng trên một bệnh nhân

HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP Cể CHỨA LEVOFLOXACIN

Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn theo dừi được và tuõn thủ điều trị chiếm 90,2%. Nhận xét: Sau ngưng thuốc 1 tháng, có 92 bệnh nhân tái khám, 10 bệnh nhân không tái khám đánh giá hiệu quả tiệt trừ. Nghiên cứu 102 bệnh nhân có 10 bệnh nhân không tái khám và không ghi nhận được tác dụng phụ.

92 bệnh nhân tái khám và ghi nhận các tác dụng phụ của phác đồ nối tiếp chứa Levofloxacin. Không có trường hợp nào có triệu chứng vị kim loại và viêm gân Asin.

Bảng 3.9. Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ của phác đồ

TÁC ĐỘNG CỦA TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI LÊN ĐÁP ỨNG VỀ LÂM SÀNG, NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC

Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng
Sự thay đổi về mặt nội soi trước và sau điều trị 1. Sự cải thiện tổn thương phù nề, sung huyết
Sự thay đổi mô bệnh học trước và sau điều trị 1. Sự cải thiện dị sản ruột

Cỏc triệu chứng đau thượng vị, buồn nụn, nụn và nóng rát thượng vị khỏi hẳn. Nhận xét: Sự cải thiện của tổn thương trợt lồi trước điều trị, sau điều trị 1 tháng và sau 6 tháng không có ý nghĩa thống kê. Nhận xét: Sự thay đổi tổn thương lộ mạch trước và sau điều trị 1 tháng và 6 tháng không có ý nghĩa thống kê.

Nhận xét: Tổn thương chấm xuất huyết trước điều trị chỉ có mức độ nhẹ chiếm 4,0%. Tất cả các bệnh nhân có tổn thương chấm xuất huyết đều hồi phục sau điều trị, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Nhận xét: Sự cải thiện mô bệnh học của tổn thương dị sản ruột trước và sau điều trị tiệt trừ H.pylori 6 tháng không có ý nghĩa thống kê.

Nhận xét: Sự cải thiện mô bệnh học về thương tổn loạn sản trước và sau điều trị tiệt trừ H.pylori 6 tháng không có ý nghĩa thống kê. Nhận xét: Sự cải thiện mô bệnh học về giai đoạn viêm trước và sau điều trị tiệt trừ H.pylori 6 tháng có ý nghĩa thống kê. Nhận xét Sự cải thiện mô bệnh học về hoạt độ viêm trước và sau điều trị tiệt trừ H.pylori 6 tháng có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.16. Sự cải thiện hình ảnh lộ mạch trước và sau điều trị

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm về giới
HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ
HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ VỀ MẶT LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC SAU TRIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI THÀNH

Nghiên cứu của chúng tôi tương tự tác giả Phạm Trung Hiếu với phù nề, sung huyết chiếm tỷ lệ cao nhất 47,7%, tiếp đó là viêm teo 18,2%, các tổn thương trợt phẳng, trợt lồi ít gặp hơn. Tác giả Molina- Infante và CS (2010) nghiên cứu 115 người điều trị theo phác đồ 3 thuốc cổ điển và 115 người điều trị theo phác đồ nối tiếp chứa Levofloxacin, tỷ lệ tiệt trừ H. Nhiều biến thể của phác đồ nối tiếp như phác đồ nối tiếp 14 ngày, phác đồ nối tiếp thay Tetracyclin cho Metronidazole, phác đồ nối tiếp chứa Levofloxacin thay cho Clarithromycin.

Năm 2009, Aydin và CS nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ nối tiếp cải tiến có chứa Levofloxacin được thực hiện tại Thổ Nhĩ Kỳ, nơi có tỷ lệ kháng Clarithromycin lên đến 50%. Nhiều nghiên cứu nhằm mục đích so sánh hiệu quả tiệt trừ của phác đồ nối tiếp cải tiến có chứa Levofloxacin với phác đồ nối tiếp cổ điển đã được thực hiện ở những vùng có tỷ lệ thất bại cao với phác đồ 3 thuốc cổ điển. Để hạn chế tình trạng kháng thuốc đang gia tăng, đặc biệt sự đề kháng Levofloxacin trong những năm gần đây, việc sử dụng phác đồ nối tiếp chứa Levofloxacin cần thận trọng.

Theo nghiên cứu của Romano M và CS (2010) không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ của phác đồ nối tiếp chứa Levofloxacin 1000mg, nối tiếp chứa Levofloxacin 500mg và nối tiếp cổ điển. Nghiên cứu của Lee H và CS (2015) tại Hàn Quốc cũng nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ phác đồ nối tiếp chứa Levofloxacin và phác đồ nối tiếp. Nghiên cứu của chúng tôi khác với tác giả Lê Minh Tân, không có triệu chứng đầy bụng, chậm tiêu chiếm <40% trước điều trị tăng lên >90% sau điều trị 1 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tác giả Hoàng Thị Tú Anh cũng ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa trước và sau điều trị đối với triệu chứng đầy bụng, chậm tiêu, cũng như đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn và nóng rát thượng vị. Tại miền Trung nước ta, tỷ lệ kháng Clarithromycin > 20% trong khi phác đồ 3 thuốc cổ điển không còn hiệu quả, phác đồ nối tiếp có chứa Levofloxacin là một lựa chọn hợp lý điều trị đầu tay các bệnh nhân viêm dạ dày mạn H.

KIẾN NGHỊ

TIỀN SỬ

HÌNH ẢNH NỘI SOI Mức độ