Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa tại Bệnh viện Việt Đức
MỤC LỤC
Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới và Việt Nam
Chiến thuật điều trị của các tác giả là PT lấy u tối đa trong khả năng có thể nhưng phải bảo tồn tuần hoàn tĩnh mạch, đặc biệt các tuần hoàn bên của hệ tĩnh mạch, sau đó kết hợp điều trị xạ phẫu cho các phần u còn sót lại hay tái phát. Động mạch màng não giữa chạy vào sọ qua lỗ tròn bé rồi tỏa ra thành hai ngành chính: ngành sau phân ra nhiều nhánh ở xương trai (của xương thái dương) và ở phần dưới xương đỉnh; ngành trước chạy lên tận trên, dọc theo đường khớp trán đỉnh và tách ra một nhánh chạy ra sau ở giữa xương đỉnh.
Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa 1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa
Tần suất
Cùng với UMN vòm sọ, UMNCĐG là loại u thường gặp nhất trong các UMN nội sọ. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán như CLVT và CHT, nhiều UMNCĐG kích thước nhỏ, không triệu chứng được phát hiện tình cờ.
Nguyên nhân sinh bệnh u màng não cạnh đường giữa
Bên cạnh đó, cũng từ những nghiên cứu các hormone ngoại sinh này, các nhà nghiên cứu đã thấy rằng nguy cơ bị UMN cao ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai hoặc các hormone thay thế (HRT:. hormone replacement therapy), trước hoặc sau mãn kinh. Một nghiên cứu mới đây sử dụng số liệu của Cơ quan đăng ký ung thư bang Washington (Washington State Cancer Registry) (2002), đã chỉ ra nguy cơ bị UMN trong số các BN ung thư vú và ngược lại nguy cơ bị ung thư vú ở các BN UMN.
Giải phẫu bệnh
Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới
Tuy nhiên, vai trò quan trọng của gen này đối với UMN vẫn chưa được xỏc định rừ ràng, đang tiếp tục được làm sàng tỏ. Mặc dù đây là vấn đề mới rất được quan tâm song cho đến nay, rất ít có dữ liệu cho thấy có mối liên quan giữa việc sử dụng điện thoại và sự xuất hiện của các UMN.
Hình ảnh đại thể
- Độ III: Thoái sản hay giảm biệt hoá, hay còn gọi là UMN ác tính (anaplastic/malignant meningioma).
Hình ảnh vi thể
U cấu tạo chủ yếu bởi nhiều xoang mạch lớn nhỏ, với những ổ nhỏ thể biểu mô hoặc thể xơ rải rác trong đó bao gồm cả thể nguyên bào mạch máu (haemangioblastoma), giống với u nguyên bào mạch của tiểu não, có nhiều tế bào bọt và vỏ bọc cũ.
Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa 1. Lâm sàng u màng não cạnh đường giữa
Điều trị u màng não cạnh đường giữa
Hiện nay, với sự phát triển của các hệ thống xạ phẫu cũng như bản chất lành tính của khối u, hầu hết các tác giả đều xác định nguyên tắc PT đối với các UMNCĐG nói riêng và UMN nói chung là: mục đích PT lấy triệt để toàn bộ u phải cân bằng với nguyên tắc cơ bản là “không làm nặng thêm” tình trạng thần kinh của BN [51],[104],[141]. Có nhiều cách tái tạo xoang tĩnh mạch đã được các tác giả đề cập như Hakuba, Brotchi, Sindou bằng các vật liệu khác nhau: cân hoặc mảnh ghép tĩnh mạch tự thân, cân nhân tạo hay bằng các ống Silicon… Bên cạnh đó, Sindou còn thực hiện kỹ thuật nối tắt (by pass), nối XTMDT phía trước u với tĩnh mạch cảnh ngoài trước khi tiến hành cắt bỏ u (hình 1.11) [136].
Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Việc chẩn đoán xác định UMNCĐG căn cứ vào các chẩn đoán hình ảnh trước mổ (CLVT hoặc CHT), kết hợp với quan sát trong mổ.
Phương pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu
Cỡ mẫu
Tỷ lệ thành công của phương pháp PT theo nghiên cứu của các tác giả như Caroli, DiMeco, Raza… ước tính khoảng 80%.
Nội dung nghiên cứu
Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS). Tình trạng Điểm Giải thích. BN có thể học tập và làm việc bình thường, không cần trợ giúp. 100 Sinh hoạt bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý. 90 Triệu chứng kín đáo, sinh hoạt bình thường. 80 Hoạt động bình thường ở trạng thái gắng sức, có một vài triệu chứng thần kinh nhẹ. BN không thể học tập và lao động bình thường được, cần có sự trợ giúp. 70 Không thể làm việc nhưng còn khả năng tự sinh hoạt cá nhân. 60 Tự chăm sóc được những nhu cầu thiết yếu của bản thân, đôi khi phải cần sự trợ giúp. Cần sự chăm sóc của y tế. 50 Đòi hỏi sự trợ giúp thường xuyên. Đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt. 30 Mất khả năng trầm trọng, cần phải nằm viện. 20 Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực. *Nguồn: Theo Burton A.W. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh. Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim X quang quy ước Các dấu hiệu bất thường trên phim X quang quy ước:. - Dấu hiệu tăng sinh xương. - Dấu hiệu phá hủy xương. - Dấu hiệu rãnh mạch bất thường. Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính a) Tỷ trọng. - Trung bình (tương ứng với 60- 70 điểm, theo thang điểm của Karnofsky): BN có thể độc lập tự phục vụ nhưng không quay trở lại được với cuộc sống, công việc bình thường trước đó vì có hoặc còn các triệu chứng thần kinh sau PT. BN không tự phục vụ được mình, đòi hỏi phải có sự chăm sóc y tế. Bệnh có thể tiến triển nhanh, thậm chí hấp hối đe dọa tử vong. Ngoài ra, kết quả xa sau PT còn được đánh giá qua việc xác định:. + Tình trạng vận động, có hay không thiếu hụt về vận động. + Tình trạng động kinh. b) Chẩn đoán hình ảnh.
Xử lý số liệu
Đối với những trường hợp u còn sót lại sau PT hoặc khi phát hiện tái phát, tiến hành chụp 3 tháng/1 lần. - Kết quả kiểm tra sau mổ 6 tháng, thấy còn một phần u trên CLVT hoặc CHT.
Đạo đức nghiên cứu
Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích.
Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính
Như vậy, có mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và kích thước u: thời gian phát hiện bệnh càng dài, kích thước u càng lớn.
Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa 1. Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
- Trong 53 trường hợp được chụp CLVT trước mổ, 46 trường hợp được chẩn đoán là UMNCĐG, 7 trường hợp còn lại trên CLVT chẩn đoán là UMN vòm sọ hoặc UMN liềm đại não, nhưng trong mổ xác định là UMNCĐG. - 14,3% trường hợp được cấp máu từ động mạch thái dương nông, đây là những trường hợp khối u có hiện tượng xâm lấn vào xương bản sọ vùng đỉnh.
Đánh giá kết quả phẫu thuật 1. Mức độ phẫu thuật triệt để u
Lƣợng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ
- Đối với các trường hợp u kích thước lớn (> 5cm), lượng máu truyền trung bình ở nhóm được gây tắc mạch thành công ít hơn có ý nghĩa so với nhóm không được gây tắc mạch hoặc tắc không thành công (p < 0,05). Nhận xét: Tỷ lệ BN phải truyền máu khối lượng lớn (> 1000ml) trong khi mổ ở nhóm u kích thước > 5cm không tắc mạch hoặc tắc mạch không thành công cao hơn so với với tỷ lệ truyền máu khối lượng lớn ở nhóm u > 5cm nhưng được tắc mạch thành công.
Tai biến trong mổ - Biến chứng sau mổ
Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật
- Đối với các UMNCĐG vị trí 1/3 trước và 1/3 sau, kết quả gần sau PT cho thấy các triệu chứng thường được cải thiện tốt hơn so với trước PT. - Đối với các UMNCĐG vị trí 1/3 giữa, kết quả gần sau PT các triệu chứng thường như trước hoặc kém hơn so với trước PT khá cao (42%).
Kết quả xa sau phẫu thuật
- U có kích thước càng to thì tỷ lệ BN có điểm KPS mức độ I sau PT càng thấp. Những trường hợp này trước mổ không có động kinh hoặc có song hết sau mổ tại thời điểm kiểm tra.
Tái phát sau phẫu thuật
Trong đó 6/7 BN u không tăng kích thước, 1 trường hợp kiểm tra sau 6 năm kích thước u tăng gây triệu chứng phải tiến hành PT lấy u. - 1 trường hợp tỏi phỏt theo dừi, chưa điều trị gỡ do u nhỏ, khụng cú triệu chứng, BN tuổi cao.
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính
Thứ nhất là do người dân chưa có ý thức trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân, thường không đến khám bệnh khi có những biểu hiện đầu tiên (đau đầu, mờ mắt…) mà chỉ đến viện khám khi tình trạng bệnh đã nặng (liệt nửa người, động kinh…). Bên cạnh đó, theo Dương Đại Hà (2010): các UMNCĐG và UMN vòm sọ thường gây ra các triệu chứng thần kinh muộn, kín đáo hơn so với các UMN ở các vị trí khác như UMN dưới lều, củ yên, xoang hang… nên thường phát hiện muộn khi kích thước u đã lớn [14].
Các đặc điểm lâm sàng 1. Tiền sử
Theo Buhl (2000): việc chẩn đoán đối với các UMNCĐG ở 1/3 trước trên các BN cao tuổi, triệu chứng này rất dễ gây nhầm lẫn với các bệnh lý gây sa sút trí tuệ người già như Alzeimer, thoái hóa não… Đây là vấn đề cần lưu ý khi khám xét các BN cao tuổi, tránh bỏ sót tổn thương [56]. Nhiều tác giả cho rằng: mặc dù lành tính, tiến triển chậm, nhưng khi u có kích thước lớn có thể đè ép gây tăng áp lực nội sọ hoặc gây tụt kẹt não tạo nên tình trạng lâm sàng rất nặng trong một thời gian ngắn.
Chẩn đoán hình ảnh 1. X quang sọ quy ƣớc
Zhen và cộng sự (2008) tiến hành nghiên cứu trên 24 UMNCĐG cho thấy, với hệ thống chụp CLVT đa dãy (64 hoặc 320 dãy), các phim CLVT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang (computed tomography venography) có thể cho phép đánh giá chính xác tình trạng XTMDT và tuần hoàn bên tĩnh mạch khu vực u [157]. Bozzao (2005) trong một nghiên cứu đánh giá vai trò của CHT tĩnh mạch trong việc hoạch định chiến thuật mổ trên 23 UMNCĐG, tác giả có so sánh các dấu hiệu trên các phim CHT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang và quan sát trong mổ cho thấy giá trị chẩn đoán tình trạng XTMDT của CHT tĩnh mạch có độ nhạy là 100%, tình trạng tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch là 87%.
Kết quả phẫu thuật 1. Thời gian phẫu thuật
Liên quan đến dự phòng và giải quyết tổn thương XTMDT trong PT, Sindou cho rằng: việc thay thế xoang bị tắc hoặc thực hiện nối tắt XTMDT với hệ thống tĩnh mạch trước khi lấy u bằng tĩnh mạch tự thân cho thấy hiệu quả đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tàn phế và tử vong. Trong nhóm nghiên cứu, 7/10 số trường hợp u tái phát được điều trị xạ phẫu Cyber Knife, 2 trường hợp PT lại do kích thước u lớn (> 3cm), có triệu chứng, 1 trường hợp tỏi phỏt theo dừi, chưa điều trị gỡ do u nhỏ, khụng cú triệu chứng, BN cao tuổi.
