Nghiên cứu lâm sàng về giá trị tiên lượng của cytokin trong nhiễm khuẩn huyết nặng

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu

 Khi bệnh nhân vào nghiên cứu, mẫu máu (02 ml) để xét nghiệm nồng độ cytokin sẽ được rút ở tĩnh mạch ngoại biên và chứa trong ống nghiệm không có chất chống đông, gởi ngay đến phòng xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch.  Các xét nghiệm thường quy về huyết học (công thức máu, đông máu toàn bộ), sinh hóa máu (đường huyết, urê, creatinin, men gan, điện giải đồ, lactate và khí máu động mạch), xét nghiệm vi sinh và hình ảnh học: sẽ được thực hiện trong khoảng thời gian 4 giờ đầu khi bệnh nhân vào nghiên cứu và vào các thời điểm khác tùy theo diễn tiến tỡnh trạng bệnh lý của bệnh nhõn và yờu cầu theo dừi điều trị bệnh nhân của Bác sĩ điều trị.  Nồng độ cytokin trong máu (huyết tương): sử dụng máy Evidence, (Công ty Randox Laboratories Ltd) phân tích nồng độ các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 trong các mẫu máu đông bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), dựa trên cơ chế phát hóa quang tự động.

 Máy Evidence (Công ty Randox Laboratories Ltd) phân tích nồng độ các cytokin TNF-α, IL-6 và IL-10 trong các mẫu máu đông bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), dựa trên cơ chế phát hóa quang tự động.  Các máy phục vụ cho điều trị, hồi sức: máy thở các loại (Galileo, Raphael của hóng Hamilton), mỏy theo dừi bệnh nhõn liờn tục và đo các thông số huyết động (Nihon Koden), máy truyền dịch (B.Braun).

Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

• Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
• Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng 1. Huyết học
• Giá trị của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

Trong khi đó, tuổi, giới, số ngày khởi phát bệnh trước nhập viện, thời gian điều trị tại khoa HSCC khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tử vong và còn sống. Vi khuẩn gram âm chiếm 83,8%, trong đó, chủng vi khuẩn Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao nhất 27,0%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes chiếm tỉ lệ 13,5%. Ngoài ra, còn có 02 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter baumannii + P.aeruginosa (chiếm tỷ lệ 5,4%) và 01 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter baumannii + Staphyloccoccus aureus (chiếm tỷ lệ 2,7%).

Nhận xét: khi phân nhóm bệnh nhân theo điểm cắt, những bệnh nhân có điểm APACHE II, SOFA và số cơ quan RLCN lớn hơn điểm cắt có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05. Nhận xét: các yếu tố cận lâm sàng như BUN, pH máu động mạch, HCO3 máu, aPTT có khả năng phân biệt kém trong tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (diện tích dưới đường cong ROC < 0.7).

Giá trị của một số cytokin trợ viêm và kháng viêm (TNFα, IL-6, IL-10) trong tiên lượng bệnh nhân NKH nặng

• Giá trị của một số cytokin trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
• Liên quan giữa nồng độ các cytokin với độ nặng của bệnh và số cơ quan RLCN

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung vị nồng độ một số cytokin của 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sống và tử vong tại các thời điểm: IL-6 ở thời điểm T24 và IL-10 ở thời điểm T24. Sự thay đổi của nồng độ IL-6 tại thời điểm T24 so với T0 cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong. Ngoài ra, tỷ lệ IL10/TNF-α tại thời điểm T24 cũng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sống và tử vong.

Biểu đồ 3.12 - Tỷ lệ sai biệt của nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với T0 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. Khi so sánh từng cặp diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ các cytokin trên trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Mô hình tiên đoán tử vong

Khi kết hợp điểm APACHE II với các biến số là điểm SOFA, tổng số cơ quan bị RLCN trong hồi quy logistic cho thấy chỉ còn APACHE II là có tương quan độc lập với tử vong, với p < 0,05, hai biến số còn lại có p > 0,05. Chính vì vậy, chúng tôi kết hợp hai biến số, điểm APACHE II với độ đặc hiệu cao và tỉ lệ sự sai biệt nồng độ IL-6 thời điểm T24 so với thời điểm T0. Mô hình kết hợp này có khả năng tiên đoán rất tốt với khả năng tiên đoán đúng là 83,1%.

BÀN LUẬN

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

Do đó, để có thể giảm tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết, phác đồ điều trị chuẩn cần được ứng dụng không chỉ tại khoa HSCC, mà phải ở cấp cứu, các khoa phòng, nơi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mới nhập viện hay mới được chẩn đoán, vì như phân tích ở trên, những bệnh nhân khi nhập đến khoa HSCC thường đã ở giai đoạn muộn, việc hồi sức sẽ kém hiệu quả. Mặt khác, do số giường của khoa HSCC Bệnh viện Chợ Rẫy không đủ so với nhu cầu cần điều trị tại HSCC, nên khoa thường ưu tiên nhận những bệnh nhân cần được thông khí nhân tạo, hoặc bệnh nhân hậu phẫu rất nặng, trong khi các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng khác vẫn có thể được giữ lại điều trị tại phòng bệnh nặng của các khoa nội trú khác.Vì vậy, đa phần các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều có thở máy (98/123= 79,7% trường hợp), chính điều này đã góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng từ nhiễm khuẩn đường hô hấp, do viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng và/hoặc viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.  Về xét nghiệm huyết học, bảng 3.6 trong phần kết quả nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tuy số lượng bạch cầu máu tăng cao so với trị số ở người bình thường và chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của số lượng bạch cầu máu giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong.

Vì vậy, tuy tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu của chúng tôi đều có nồng độ lactate máu động mạch tăng cao, nhưng do thời gian khởi phát bệnh và hồi sức ở tuyến trước không đồng đều, nên có thể ở cùng một mức nồng độ lactate máu động mạch lúc vào khoa HSCC tương tự như nhau, nhưng có một số bệnh nhân tử vong (do bệnh lý diễn tiến đã vào giai đoạn muộn), một số bệnh nhân. Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm của dân số nghiên cứu, tỷ lệ (%) của các cơ quan bị rối loạn chức năng và tỷ lệ tử vong (%) của bệnh nhân RLCN đa cơ quan theo các cơ quan bị rối loạn chức năng có thể khác nhau, nhưng hô hấp và tuần hoàn là hai hệ cơ quan bị rối loạn chức năng thường gặp nhất và là hai hệ cơ quan có tỷ lệ tử vong cao (biểu đồ 3.3). Do bệnh nhân vào nghiên cứu của chúng tôi khác nhau về tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, bệnh lý liên quan với nhiễm khuẩn huyết nặng, RLCN đa cơ quan, thời điểm mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh lý cơ bản, mức độ nặng và số lượng các cơ quan bị RLCN chức năng, nên khi thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang sẽ dẫn đến tình trạng thời điểm lấy máu định lượng các cytokin không đồng nhất giữa các bệnh nhân vào nghiên cứu về thời điểm hay giai đoạn tiến triển của bệnh lý, có thể vì vậy đã dẫn đến phân phối nồng độ các cytokin không theo phân phối chuẩn.

Nghiên cứu chỉ thực hiện tại một trung tâm là Bệnh viện Chợ Rẫy, mang những đặc điểm riêng của một khoa HSCC tuyến cuối, nên dân số nghiên cứu hầu hết là bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng đa cơ quan, có thể không đại diện cho mô hình bệnh tật tại các khoa HSCC khác tại TP HCM và phía Nam, cũng như ở cả nước.