Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đột quỵ não: Một đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
MỤC LỤC
ĐỘTQỤYNÃO
Giảiphẫu,sinhlýtuầnhoànnão
*Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não:Bình thường có 750ml máu qua nãotrong một phút, tốc độ tuần hoàn của não ở người trưởng thành trung bình từ 6 -10 giây, tốc độ này tăng theo lứa tuổi. Tiêu thụ oxy và glucose của não phải liên tục và ổnđịnh do các neuron thần kinh chỉ dự trữ một lượng glucose vừa đủ dùng trongvòng 2 phút và không có dự trữ oxy.
Nhồimáunão
- Các bệnh lý tim mạch: Một số bệnh lý tim mạch liên quan đến đột qụynão như hẹp van hai lá, rung nhĩ - loạn nhịp, thấp tim, suy tim, bệnh cơ tim thểgiãn…là những yếu tố nguy cơ quan trọng của NMN do các bệnh lý này thườngdễ tạo cục máu đông trong buồng tim, cục máu đông sẽ theo dòng máu lên nãogâytắcmạchnão[28]. - Thuốc lá: Hút thuốc lá dù là chủ động hay thụ động sẽ làm tăng nồng độfibrinogen, tăng hematocrit, tăng kết tập tiểu cầu, giảm hoạt động tiêu sợi huyết,làmbiến đổinồngđộlipidvàquantrọnglàlàmgiảmyếu tố bảovệHD L-C,tăngxơ vữađộngmạch[20].
Triệuchứnglâmsàng
(liệt dây thần kinh sọ kiểu ngoại vi cùng bên tổn thương, liệt trung ương và mấtcảm giác nửa người bên đối diện) như: Hội chứng Cluade Bernard- Horner, hộichứngWeber,hộichứngFovilleI,hộichứngMillard-Gubler,hộichứngFovilleII. Lâm sàng nổi bật có hội chứng giao bên khiổ máu tụ khu trú ở một bên (tổn thương các dây thần kinh sọ cùng bên, liệt hoặcmấtcảmgiácnửangườibênđối diện).Nếuổ máutụ lớnngười bệnhhô nmêsâu,liệttứchi,cócơn duỗi cứng mất não,rốiloạnthầnkinh thực vật nặng nề.
Cậnlâmsàng
- Đối với nhồi máu não: Chụp MRI tốt hơn chụp CT sọ não, đặc biệtnhững người bệnh nhồi máu não giai đoạn cấp đến sớm, tổn thương nhồi máunão nhỏ, ở sâu và tổn thương nhồi máu não vùng hố sau. * Xét nghiệm khác:Các xét nghiệm thường quy khác bao gồm: Đánh giáchức năng đông máu (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer..), các xét nghiệm đánhgiá chức năng gan thận, glucose máu, điện giải đồ, siêu âm động mạch cảnh,..với mục đích chính là đánh giá tình trạng chung của người bệnh và các yếu tốnguycơ.
Cácyếu tố tiênlượng tửvong .1 Cácyếutốlâmsàng,cậnlâm sàng
- BNP, NT- proBNP: Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoàinước về giá trị, vai trò của BNP, NT- proBNP trong đột qụy não: Liên quan mứcđộ nặng, tiên lượng tử vong, tái phát đột quỵ: Hầu hết các tác giả đều cho rằngnồng độ BNP, NT- proBNP tăng cao hơn bình thường ở người bệnh đột qụy vàmức độ gia tăng của dấu ấn sinh học này có liên quan đến độ nặng của đột qụy[71],[72],[73]. - Vai trò của tiêu huyết khối và can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơhọc: Nếu người bệnh đến sớm, được cấp cứu trong cửa sổ thời gian vàng (3 - 4,5giờ đầu) bằng các thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, hoặc trong cửa sổ 6giờ đầu cho lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đối với các người bệnh đột qụythiếu máu não cấp thì khả năng tái thông là rất lớn, giúp cứu sống cũng như hạnchế được di chứng cho người bệnh, nhiều người bệnh đã hồi phục hoàn toàn saukhi táithông[74],[75].
NT-proBNP .1 Đạicương
Trong nghiên khác (loại trừ những người bệnh bị suy tim), các tác giả chorằng: Đột quỵ là một phản ứng căng thẳng cấp tính liên quan đến phản ứng viêmtếbàothầnkinhvàhệthống cóthểlàmtăngnồngđộBNP,NT-proBNP.Tăngdo kích hoạt trục dưới đồi-tuyếnyên-thượngthận trong đột quỵ do thiếum á u cục bộ. Người ta cho rằng BNP có vai trò quan trọng trong đột quỵ, đặc biệt làđiềuhòahuyếtđộngtronggiaiđoạncấp của độtquỵ. 1.2.7 Vaitrò NT-proBNPtrong Timmạchvà Độtqụynão 1.2.7.1 Đốivới bệnhlýtimmạch. Các nghiên cứu khác về peptide natrilợi niệu trên những người bệnh suy tim cho thấy BNP và NT-proBNP cho giá trịtiên lượngnhưnhau.[86],[88]. Nghiên cứu của Takahashi đã cho thấy BNPcủa não người được tìm thấyở tất cả 5 vùng não được kiểm tra: Vỏ não, đồi thị, tiểu não, cầu não và vùngdưới đồi), phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơnở nhĩ.Nồng độ BNP, NT- proBNP thường tăng cao hơn bình thường ở người bệnhđộtqụycả ở. Một số nghiên cứu gần đây kết luận rằng nồng độ BNP và NT- proBNPtăng trong huyết thanh cho thấy mối tương quan với đột quỵ do tim mạch:Nghiên cứu của Lombart và cộng sự cho thấy nồng độ BNP và NT- proBNP caohơn đáng kể trong đột quỵ do tim mạch lên đến 72 giờ sau khi khởi phát triệuchứng, với độ nhạy > 90% và độ đặc hiệu > 80%; Kawase và cộng sự đã nghiêncứu mối tương quan giữa mức BNP và các yếu tố nguy cơ thông thường của độtquỵ do thiếu máu cục bộ.
![Bảng giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở người khỏe mạnh phântheotuổivàgiới[85]](https://media.store123doc.com/figures/004/347/bang-tri-nong-probnp-huyet-khoe-manh-phantheotuoivagioi-4347042.webp)
Phươngphápnghiêncứu .1 Thiếtkếnghiêncứu
+ Nhóm tử vong bao gồm: Người bệnh tử vong tại viện hoặc nặng xin về(bệnh nặng xin về được xác định tử vong bằng gọi điện cho người nhà ngườibệnh).Khi xác định người bệnh tử vong,tìm hiểm xácđịnh nguyênnhânt ử vong của người bệnh, những người bệnh tử vong do nhưng nguyên nhân kháckhông phải do đột quỵ và những người bệnh tử vong sau 30 ngày kể từ khi bệnhkhởiphátđược đưa ra khỏinhómnghiêncứu. - Siêu âm Doppler tim: Tất cả người bệnh được làm siêu âm tim để đánhtổng thể hình thái và chức năng tim trong đó đặc biệt lưu ý các chỉ số đánh giátình trạng suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim như: kích thước cácbuồng tim, độ dày các thành tim, khả năng co bóp của 2 tâm thất (phân số. tốngmáu EF, %D), tình trạng rối loạn vận động vùng của tâm thất trái, khả năng giãncủa tâm thất trái (chức năng tâm trương), áp lực đổ đầy của tâm thất trái, áp lựcđộng mạch phổi, kích thước vòng van cũng như độ hở của van 2 lá, 3 lá, cunglượng tim..Những trường hợp siêu âm phát hiện các bệnh lý tim như: rối loạnvận động vùng, hẹp hở van tim, có dấu hiệu của suy tim (giãn buồng tim, chứcnăngtâmthuthấttráiEF <40%,. - Chụp CT-scan, MRI sọ não: Ngay sau tiếp nhận, tất cả người bệnh saukhi chẩn đoỏn sơ bộ theo dừi đột qụy nóo sẽ được chụp CT-scan hoặc MRI sọnão để chẩn đoán xác định chảy máu não hay nhồi máu não và các nguyên nhânkhác, tập trung phân tích hình ảnh tổn thương trên phim CT-scan hoặc MRI sọnão để xác định vị trí, kích thước của tổn thương, tình trạng nhu mô não, các nãothất,hiệntượngchènép,đèđẩytổchức xungquanh….
+ Trong trường hợp người bệnh đờ́n sớm, hỡnh ảnh chụp CT khụng rừ thỡtiờ́n hành chỉ định chụp MRI sọ não để chẩn đoán xác định nhồi máu não giaiđoạn sớm, nhồi máu ổ khuyết, các ổ nhồi máu nhỏ…Trong giai đoạn cấp củanhồi máu thường thấy hình ảnh đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 (tối), tăng tínhiệu T2 (sáng) ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy - vỏ não.
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP củađối tượngnghiên cứu
Cácyếutố nguycơcủađộtquỵ não .1 Tănghuyếtáp
Trong y văn và nhiều nghiên cứu đã cho thấy chỉ số huyết áp càng tăng thìnguy cơ đột qụy càng gia tăng và sự thay đổi này khác nhau tùy thuộc vào chủngtộc.TrongnghiêncứuREGARDS(ReasonsforGeographicandRacialDifferences in Stroke), HATT tăng 10 mmHg thì nguy cơ đột qụy ở người datrắng tăng xấp xỉ 8%. “Tṍtcảcỏcngườibệnhđộtqụycṍp sẽphảitheodừihuyờ́tỏp liờntụctrong48giờđầu khởi phát và phải có chiến thuật xử trí mức tăng huyết áp khi đột qụy xảy rađểgiảmhậuquảchứcnăng cũngnhưtửvongvớiđộtqụythiếumáunão[120]. Đái tháo đường thường gây ra các tổn thương ở các mạch máu nhỏ, vàthườnglàtổnthươngnhiềuvịtrínhư:mạchvành,mạchnão,độngm ạ c h chi…và làm tăng tần suất đột qụy, mặt khác người bệnh đái tháo đường thườngkèm nhiều yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa vàkháng insulin nên việc kiểm soát glucose thường khó.
Tỷ lệ bệnh đột qụy thiếu máu não có đái tháo đườngtrong nghiên cứu của Nguyễn Thế Anh (12,5%), những người bị đái tháo đườngkhi đột qụy xảy ra có mức di chứng nặng là (35,71%) cao hơn nhóm không cóđái tháo đường (22,23%) (p<0,05), tuy nhiên không có mối liên quan giữa mứcglucosemáu với điểmNIHSSkhi nhậpviện vàkếtcụckhi raviện[27].
Mộtsốđặcđiểmlâmsàng,tỷlệtửvongcủa đối tượngnghiêncứu
TheoNguyễnHuy NgọcngườibệnhNMNtiềnsửcócơnTIAlà18,9%,ở người bệnh NMN đã có tiền sử cơn TIA, nguy cơ dẫn đến NMN nặng hoặc tửvong cao gấp5,2 lầnsovớinhómngườibệnhkhôngcótiềnsửTIA[21]. Tiêu sợi huyết, can thiệp nộimạch lấy cục máu động, đặt stent động mạch, nút mạch…đồng thời chúng ta đãcó những chiếm lược triển khai rất hiệu quả trong tuyên truyền phòng chống độtqụy, cho nên sự hiểu biết của người dân về đột qụy, sự nguy hiểm và việc cầnphải làm khi bị đột qụy cũng tăng lờn rừ rệt vớ dụ như: Trong nghiờn cứu củachúng tôi số người bị đột qụy vào viện trước trong vòng 24h chiếm tỷ lệ cao(82,7%) trong đó: Số người bệnh đến viện trước 6h chiếm tỷ lệ 47,4% và sốngười bệnh đến viện từ 6-24h chiếm tỷ lệ 35,3%. Đây là khoảng thời gian vôcùngquýbáuđốivới ngườibệnhđộtqụy,nếuđến sớmsaukhibệnhkhởiphátsẽ có nhiều cơ hội hơn giúp các Bác sỹ đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp đểgiảmtỷlệtửvongvàtàntậtchongườibệnh.HơnnữaBệnhviệnđakhoatỉnh.
Phú Thọ đã thành lập Đơn vị đột quỵ từ năm 2015 và Thành lập Trung tâm Độtquỵtừ2018nênBệnhviệnđãtriểnkhaiđượcnhữngbiệnphápcanthiệp,điềutrị chuyên sâu về đột quỵ cũng đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật chongười bệnh.