Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I tại Bệnh viện K Trung ương

Phương pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu

Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hiểu đầy đủ về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, lợi ích cũng như những biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị và tham gia nghiên cứu. - Bước 4: Chăm súc bệnh nhõn sau mổ, theo dừi và đỏnh giỏ kết quả của phẫu thuật, khỏm lại bệnh nhân và thu thập số liệu sau phẫu thuật theo bệnh án mẫu.

Quy trình chẩn đoán ung thư tuyến giáp biệt hóa tái phát kháng 131 I

Chụp PET/CT chuyên biệt vùng đầu - cổ: Tham khảo quy trình chụp PET/CT cho bệnh nhân ung thư đầu - cổ của Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Đại học Duke, bang North Carolina, Mỹ, chúng tôi xây dựng quy trình chụp PET/CT chuyên biệt vùng đầu - cổ cải biên phù hợp. - Hình ảnh PET/CT được trình bày và phân tích trên phần mềm chuyên dụng bao gồm hình ảnh CT, PET và hình ảnh trộn giữa PET và CT trên các bình diện ngang, đứng dọc và đứng ngang cũng như hình ảnh 3D động.

Biến số và chỉ số nghiên cứu

- Thời gian tái phát: được tính từ lần phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp đến phẫu thuật tái phát lần này (với bệnh nhân tái phát lần đầu) hoặc từ lần phẫu thuật trước đó đến thời gian phẫu thuật lần này (với những bệnh nhân đã phẫu thuật ung thư tái phát trước đó). - Triệu chứng thực thể: đánh giá khối UTTG tái phát có thể là tổn thương tại giường tuyến giáp hoặc hạch di căn bằng khám lâm sàng bao gồm các đặc điểm sau: mật độ mềm hay cứng, chắc; có hoặc khụng di động; ranh giới rừ hay khụng rừ; bề mặt da cú thõm nhiễm hay bỡnh thường. - Mức độ xâm lấn của tổn thương trong phẫu thuật: hạch xâm lấn được phát hiện đại thể trong lúc phẫu thuật với biểu hiện xâm lấn tổ chức xung quanh tương tự như tác giả Zhou [90] và tổn thương giường tuyến giáp tái phát xâm lấn đại thể theo Trần Ngọc Lương [82].

+ Đáp ứng hoàn toàn: không thấy các dấu hiệu bệnh trên lâm sàng, sinh hóa (Tg < 0,2 ng/mL khi đang uống hormon tuyến giáp hoặc ≤ 1 ng/mL khi ngừng hormon, anti-Tg ≤ 100 IU/mL) và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không phát hiện tổn thương. mL khi ngừng hormon) và hoặc anti-Tg > 100 IU/mL, mà không thấy tổn thương trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. - Thời gian sống thêm không tái phát được xác định từ thời điểm bệnh nhân được phẫu thuật tổn thương tái phát/di căn tới thời điểm bệnh tái phát, tiến triển khi các tổn thương cũ tăng về kích thước (tiêu chuẩn RECIST 1.1) hoặc khi phát hiện tổn thương tái phát/di căn mới được chứng minh bằng xét nghiệm, tế bào học hoặc mô bệnh học. - Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm không tái phát: tuổi, giới tính, khối u nguyên phát, di căn hạch nguyên phát, di căn xa nguyên phát, mô bệnh học, đột biến gen BRAF, nguy cơ tái phát, liều điều trị 131I, số tổn thương di căn, tỷ lệ hạch di căn/tổng số hạch vét được, đáp ứng sau phẫu thuật.

Xử lý số liệu

Khoảng thời gian được tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật đến ngày phỏt hiện bất kỳ tỏi phỏt, tiến triển nào hoặc tới thời điểm theo dừi cuối cựng [92], [83]. Thời gian sống thêm căn cứ vào 2 thời điểm là thời điểm chẩn đoán tái phát (ngày vào viện) và thời điểm phát hiện bệnh tái phát hoặc tiến triển, thời gian bệnh nhân tử vong. + Các tổn thương tái phát tại chỗ hoặc di căn xuất hiện mới hoặc về kích thước trên siêu âm, chụp CT (tiêu chuẩn RECIST 1.1) hoặc PET/CT [93].

- Các biến định tính như nhóm tuổi, giới, các triệu chứng lâm sàng, vị trí u, vị trí hạch, loại mô học, độ mô học, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm hóa mô miễn dịch, đột biến gen. Kiểm định Log-rank để phân tích đơn biến, đánh giá sự khác biệt về thời gian sống không tái phát giữa các nhóm khác nhau trong biến đó. Kiểm định Cox để phân tích đa biến, giúp hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu hoặc hiện tượng hiệp biến giữa các nhóm khác nhau trong từng biến ở phân tích đơn biến.

Đạo đức nghiên cứu

- Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2 test) và phép kiểm chính xác Fisher hai đuôi để kiểm định sự khác biệt về tỷ lệ. - Thời gian sống thêm không tái phát được ước lượng theo sự kiện bằng thuật toán Kaplan- Meier. - Mối liên quan giữa thời gian sống không tái phát được kiểm định bằng phép kiểm Log-rank, kiểm định Cox.

Thu thập số liệu trước mổ và chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Tiến hành phẫu thuật và thu thập. Có chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán UTTG thể biệt hóa kháng 131I.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 1. Kết quả của của lần mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị sau mổ

Đặc điểm u, hạch, di căn tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%). Đánh giá giai đoạn theo TNM tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Giai đoạn bệnh Tuổi < 55. Nhận xét: Giai đoạn I nhiều nhất chiếm 76,5% bệnh nhân và 2% bệnh nhân không xác định được giai đoạn, không bệnh nhân nào giai đoạn IV.

- Có 10 bệnh nhân có tổn thương giường tuyến giáp, trong đó có 7 bệnh nhân có xâm lấn trên siêu âm. (* có 3 bệnh nhân ung thư tái phát xâm lấn khí quản không làm FNA. ** có 3 bệnh nhân liệt dây thanh do phẫu thuật trước đó và 4 bệnh nhân liệt thanh quản do u xâm lấn dây thần kinh quặt ngược và khí quản). Trong đó 67/80 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú có và 2/3 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nang có đột biến BRAF.

Kết quả phẫu thuật 1. Các thông số phẫu thuật

Kết quả điều trị ngoại khoa 1. Chỉ định điều trị ngoại khoa

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao, tỷ lệ đột biến gen BRAF có xu hướng cao hơn so với nhóm có nguy cơ tái phát thấp tuy sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,11) (Bảng 3.16). Như vậy, đột biến BRAF được xem như là yếu tố nguy cơ gây bệnh tiến triển và hướng xử trí được thực hiện rộng rãi và triệt để hơn [2]. Kết quả điều trị ngoại khoa. quan đến độ ác tính cao của ung thư). Tuy nhiên, quyết định phẫu thuật đối với nhóm bệnh nhân tái phát tại giường tuyến giáp được đưa ra thường dựa vào cân nhắc giữa hai yếu tố đối lập nhau: nguy cơ biến chứng của phẫu thuật (thường cao hơn phẫu thuật lần đầu) và phẫu thuật là phương thức điều trị tối ưu đối với các tổn thương đại thể so với các lựa chọn điều trị khác. Xử trí dây thần kinh quặt ngược do UTTG xâm lấn tại thời điểm phẫu thuật một phần phụ thuộc vào chức năng của dây thanh cùng và đối bên, vị trí của khối u với dây thần kinh (dính vào dây thần kinh hay bao quanh dây thần kinh), mô bệnh học khối u và tổng quan tình trạng bệnh (sự hiện diện của di căn xa hoặc có tổn thương tại chỗ ở vị trí khác).

Ngoài ra, trong loạt bệnh ung thư tuyến giáp gần đây của Kihara (2014) có 83% trong tổng số những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một phần của dây thần kinh quặt ngược (độ dày của dây thần kinh bảo tồn < 50%. kích thước ban đầu) hoạt động và cách phát âm gần như bình thường sau phẫu thuật [129]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân UTTG tái phát đã điều trị 131I, những tổn thương này có thể là những hạch tồn dư dai dẳng hoặc những tổn thương tái phát đã kháng trị với 131I, đây có thể là yếu tố có thể làm cho nguy cơ tổn thương xâm lấn ra vỏ (bao gồm cả tổn thương tuyến giáp tái phát và hạch) làm cho tỷ lệ xâm lấn của chúng tôi nhiều hơn khi so sánh với các tác giả khác. Về thời gian phẫu thuật trung bình là 82,27 phút và lượng máu mất trung bình là 67,73ml, có những phẫu thuật nhanh (40 phút), nhưng cũng có những phẫu thuật lớn như phẫu thuật vét hạch cổ hai bên trên trường mổ cũ dính, hạch xâm lấn các cơ quan, tổ chức lân cận hay những trường hợp tổn thương vùng cổ.