Điều trị nội soi vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt

Vỡ xoang hàm đơn giản

◦ Sa góc mắt sau chấn thương: dây chằng góc mắt trong bám vào mào lệ trước và mào lệ sau hoặc dây chằng góc mắt ngoài bám vào ụ lồi Whitnal của ổ mắt (ở 1cm dưới khớp gò má trán, trên mặt trong của mỏm trán XGM). •Dây thần kinh DOM: Rãnh thần kinh DOM có thể bị tổn thương gây chèn ép hoặc đứt làm giảm hoặc mất cảm giác vùng tương ứng (má, cạnh mũi, môi trên, tê các răng hàm trên). •Ảnh hưởng về thẩm mỹ: mất cân xứng của khuôn mặt, mất cân đối gò má 2 bên, sa trễ góc mắt ngoài bên tổn thương.

Xoang hàm là một hốc của xương hàm trên, được các xương TGM tạo thành do đó chúng ta không thể tách rời chấn thương xoang hàm với chấn thương TGM vỡ tổn thương xoang hàm là hậu quả của cỏc góy xương TGM.

Vỡ xoang hàm do mất chất Đây là loại chấn thương thường gặp trong chiến tranh, mất xương kèm theo phần mềm

• Phân loại gãy XGM có tổn thương xoang hàm kèm theo
• ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG XOANG HÀM TRONG CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
• ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG XOANG HÀM

Phương pháp này bao gồm thực hiện một lỗ thông xoang hàm qua khe mũi dưới, đưa một dùi cong qua lỗ mở thông xoang hàm, tiếp xúc với thành bên, thành trên của xoang để nâng XGM; kết quả được cảm nhận bằng tay phối hợp với sờ nắn bên ngoài; sau đó cố định bằng chèn bấc. Năm 1927, Gillies [70] mô tả kỹ thuật tiếp cận XGM qua một đường rạch ngắn 2-3 cm, sau chân tóc, rạch qua cân cơ thái dương, một tay phẫu thuật viên đưa dụng cụ nâng xương xuống phía sau cung gò má tác động một lực ra trước và ra ngoài phối hợp với bàn tay đối diện của phẫu thuật viên. Phẫu thuật Caldwell Luc được mô tả lần đầu tiên cách đây hơn 100 năm trước, đến nay vẫn còn nguyên giá trị của nó, được ứng dụng một cách rộng rãi, lúc đầu dùng để điều trị các bệnh lý trong xoang hàm, sau đó được Lothrop [87] ứng dụng trong nắn chỉnh xương qua xoang từ năm 1906 [65].

Ngày nay, công nghệ sản xuất nẹp vít phát triển mạnh, đa dạng về hình thể lẫn chất liệu xuất hiện cả dạng lưới và được sử dụng trong tạo hình xương hàm trên (Titanium, Vitalium), đây là bước tiến lớn của y học nói chung của chuyên ngành tạo hình nói riêng. Nếu vỡ xương cũ, chỉnh hình thường thất bại, cách tốt nhất là ghép chất liệu tự thân, có thể áp dụng cho dị dạng vùng gò má hay SOM vỡ. Thường dùng là sụn vách ngăn, xương ở mặt trước xoang hàm hay xương mào chậu.  Phẫu thuật can thiệp SOM.  Kỹ thuật kinh điển. mô tả vỡ SOM dạng Blow-out xuất hiện do có sự gia tăng áp lực trong ổ mắt, hậu quả của lực nén ép vào các thành phần của ổ mắt. Đường vào mi dưới cung cấp phẫu trường rộng rãi, thường được chỉ định trong những trường hợp gãy phức tạp bờ DOM.  Phẫu thuật nội soi SOM. Nhờ sự phát triễn của kỹ thuật nội soi, ngày nay vỡ SOM đã được nghiên cứu và ứng dụng nội soi trong điều trị. Việc chỉnh hình SOM có những bước tiến dài, có thể nội soi SOM qua hố nanh hoặc qua đường mũi. Ứng dụng nội soi điều trị gãy Blow-out. Nguyên tắc chung của phẫu thuật chỉnh hình SOM là: bộc lộ rộng, quan sát được giới hạn sau của khối thoát vị, nắn chỉnh đưa về cấu trúc giải phẫu ban đầu. Ưu điểm của việc tiếp cận qua nội soi là quan sỏt rừ SOM, kiểm soỏt được tổn thương, thấy rừ giới hạn sau của khối thoỏt vị mà cỏc phương phỏp kinh điển khụng quan sỏt được. Nhiều tác giả như Chen C.T. Kakibuchi, E.Bradley Strong, Rui Fernandes), có tác giả chỉnh hình SOM nội soi qua đường mũi vào lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Nội soi đường mũi cho phép cung cấp những thông tin chớnh xỏc và đầy đủ về ổ góy, xỏc định rừ giới hạn sau của khối thoỏt vị và cho phép khả năng chỉnh hình ổ gãy, giảm thiểu việc đặt sai vị trí các mảnh ghép, do đó giảm lừm mắt và biến chứng liờn quan đến mi mắt thỡ hoàn toàn trỏnh được, bờn cạnh đó còn bộc lộ tốt thành sau của SOM, tránh co kéo trong ổ mắt khi đặt mảnh ghép. Tóm lại, có rất nhiều phương pháp điều trị tổn thương xoang hàm, XGM như: Caldwell-Luc, Keen, Claoué, Gillies, KHX, nội soi… Có phương pháp chỉ sử dụng biện pháp nắn chỉnh đơn thuần, có phương pháp sử dụng các phương tiện cố định sau khi nắn chỉnh.

Trong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X- quang chấn thương tầng giữa khối xương mặt có tổn thương mũi xoang, đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình bằng nẹp vít, Châu Chiêu Hòa [10] sử dụng nẹp vít phối hợp với phẫu thuật nội soi chức năng 33.33% các trường hợp, tác giả đánh giá cao vai trò của nội soi giúp cho việc điều trị các tổn thương khối mũi xoang trong chấn thương TGM.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương xoang hàm 1. Những thống kê chung về mẫu nghiên cứu
• Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương xoang hàm 1. Hình ảnh nội soi chẩn đoán

• Đánh giá giá trị các triệu chứng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng Các triệu chứng lâm sàng được khảo sát bao gồm triệu chứng chức năng và triệu chứng thực thể, sắp xếp theo hai nhóm: triệu chứng nguyên phát và triệu chứng thứ phát. Tổn thương thần kinh DOM được đánh giá bằng hỏi bệnh và thăm khám mức độ nhận cảm xúc giác vùng môi, cánh mũi và các răng cửa, răng hàm nhỏ cùng bên. Đánh giá thành bên hố mũi: tình trạng xuất huyết đọng ở khe giữa trong tổn thương xoang hàm, đọng ở tế bào nội bóng trong chấn thương vỡ xoang sàn trước, hoặc đọng ở ngách sàng bướm trong chấn thương sàng sau, xoang bướm, chấn thương dây thị thần kinh.

Qua CT- scanner đánh giá được tổn thương xoang hàm, hiện tượng tụ máu, các mảnh xương trong lòng xoang, lỗ thông tự nhiên cùa xoang hàm, tình trạng hốc mũi bệnh nhân. • Bình diện Coronal: sử dụng cửa sổ mô mềm, lát cắt 1mm từ ống thị giác đến bờ ngoài ổ mắt và đánh giá các đặc điểm: mức độ thiếu hổng SOM, tình trạng thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm và kẹt cơ vận nhãn trong đường gãy SOM, tình trạng tăng hay giảm thể tích ổ mắt, tình trạng di lệch nhãn cầu theo chiều trên dưới.

Tổn thương xoang hàm đơn thuần

• Bình diện Axial: cho biết được vỡ thành trước, thành sau xoang hàm, XGM và cung gò má, Tình trạng xuất huyết hậu nhãn cầu và chèn ép thần kinh thị. • Bình diện Sagittal: cho biết được vỡ thành trước, thành sau xoang hàm, đánh giá một phần thành trên của xoang hàm (SOM). Dựng hình 3D qua CT- Scanner theo các bình diện, cho phép đánh giá thành ngoài xoang hàm, lỗ DOM, xương hàm trờn, XGM và CGM rừ ràng.

Vỡ xoang hàm kèm theo gãy phức hợp gò má cung tiếp (Loại IB – Vừ Tấn)

• Phương pháp phẫu thuật nội soi và qui trình kỹ thuật 1. Phương tiện phẫu thuật
• Theo dừi và đỏnh giỏ kết quả điều trị

Bơm khoảng 12ml dung dịch cản quang Barit vào bóng Sonde Foley dưới sự quan sát của nội soi cho đến khi bóng nở ra tiếp xúc với lỗ thông xoang hàm đã được mở rộng thì dừng lại, đo áp lực bằng áp kế (không được quá 45 cmH2O = 34,62 mmHg, ảnh hưởng đến việc tưới máu niêm mạc xoang hàm), xác định được lượng dịch đã bơm. Đối với trường hợp lỗ thông xoang hàm quá nhỏ, cần phải nong, sử dụng Sonde Foley có nòng hướng dẫn, đưa vào lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, khi bóng Sonde Foley đến lỗ thông xoang dừng lại, sau đó bơm khoảng 20ml nước muối vào Sonde Foley, để bóng căng từ từ, giữ tại vị trí đó khoảng 30 giây để nong lỗ thông xoang hàm, sau đó rút Sonde Foley ra. Đối với phẫu thuật can thiệp SOM thì việc mở rộng lỗ thông xoang hàm rộng rãi rất quan trọng, tạo phẫu trường đủ rộng để thao tác dể dàng, mở rộng lỗ thông xoang phía trên đến SOM, phía dưới đến lưng cuốn mũi dưới, phía trước đến sát gờ lệ tỵ và phía sau đến hết thóp sau (gần ngách sàng bướm và mặt sau xoang hàm).

Tùy thuộc vào vị trí gãy, kiểu gãy và sự di lệch của ổ gãy mà dùng các dụng cụ nắn chỉnh khác nhau: bay, ống hút đầu tù, kẹp Kelly to cũng được sử dụng…Nắn chỉnh ngược chiều di lệch, sau khi giải phóng hai đầu xương gãy, nếu có mô xơ ở hai đầu xương hoặc có can xương chúng tôi lấy sạch mô xơ và phá can xương, sau đó khoan xương và cố định ổ gãy bằng nẹp vít (Titanium hãng Jeil Hàn Quốc) các cỡ. Phẫu thuật giải áp ổ mắt và dây thần kinh thị giác qua nội soi Trong chấn thương có ảnh hưởng đến dây thần kinh thị giác gây nên giảm hoặc mất thị lực, qua nội soi mũi xoang giải áp tụ máu ổ mắt bằng cách vào xoang sàng, mở thành xương giấy, hút máu tụ, lấy mảnh xương vỡ, dẫn lưu ổ mắt vào hốc mũi.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU