Cân đối thu chi bảo hiểm xã hội Việt Nam trong bối cảnh hội nhập quốc tế

Về chi BHYT

Ngay từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 ban hành Điều lệ BHYT mới, số dịch vụ y tế kỹ thuật cao nh: mổ tim hở, sử dụng thuốc ung thu ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau ghép thận, ghép tuỷ .v.v tr… ớc đây cha đợc thanh toán, đã đợc thanh toán một phần cho ngời bệnh BHYT. Ngoài hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các cơ sở y tế ngoài công lập cũng đợc tham gia vào quá trình khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT, mở ra một h- ớng phát triển mới , một môi trờng khám chữa bệnh BHYT mới tạo lên có sự cạnh tranh lành mạnh guữa các thành phàn kinh tế khác nhau sau khám chữa bệnh, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho ngời bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào, bao gồm cả các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập.

Bối cảnh hình thành chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

- BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhng có khả năng đi vào cuộc sống và chủ trơng này đợc đông đảo nhân dân hoan nghênh và có nhiều triển vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài cho cán bộ và nhân dân với chất lợng ngày một tốt hơn. Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở địa phơng cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT.

Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT

Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã sớm bộc lộ ra nhiều bất cập mà trớc hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa phơng của nghĩa dẫn tới việc chính sách BHYT đã không đợc sự nhất quán trong tổ chức thực hiện giữa các địa phơng và ngành, giữa các vùng, miền khác nhau. Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện bộ phận của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sách BHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phơng mình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT, tạo nên sự cồng kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB. Trong mô hình tổ chức hệ thống BHYT Việt Nam theo Nghị định số 299/HĐBT, sự ra đời của cơ quan BHYT một số ngành ( giao thông, dầu khí, than, cao su) đã đáp ứng đợc yêu cầu mang tính đặc thù của công tác chăm sóc sức khoẻ ngời lao động, phù hợp và thuận lợi cho quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT trong thời kỳ đầu.

BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ, xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đa toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia về các địa phơng quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động.

Quü BHYT

• Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nớc và biên chế của các tổ chức chính trị – xã hội hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tợng tham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối. Hội đồng nhân dân từng cấp có trách nhiệm lập danh sách và đóng BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đó, Ngân sách Nhà nớc đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tợng này theo phân cấp ngân sách Nhà nớc hiện hành. • Ngời cao tuổi từ 90 trở lên và ngời cao tuổi tàn tật không nơi nơng tựa đợc trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc đợc nuôi dỡng tại các cơ sở nuôi dỡng tập trung ( không thuộc đối tợng BHYT bắt buộc khác): Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ngời/năm.

Hội cựu chiến binh nơi đối tợng c trú lập danh sách gửi Uỷ ban nhân dân, xã, phờng, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành.

Công tác quản lý chi BHYT

Ngời có thẻ BHYT đợc lựa chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào mỗi quý ; khi tình trạng bệnh lý của ng… ời có thẻ BHYt v- ợt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, ngời bệnh đợc chuyển tuyến điều trị. Các trờng hợp đi KCB theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chon cơ sở KCB , tự chọn các cơ sở y tế Quyền lợi BHYT trong các tr… ờng hợp KCB ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng đợc đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn.Một số dịch vụ kĩ thuật cao nh mổ tim, ghép thận tr… ớc đây cha đợc thanh toán nay đã đợc thanh toán một phần. Các tỉnh có số thu BHYT thấp do có đông đối tợng tham gia BHYT là cán bộ hu trí, mất sức, ngời có công với cách mạng, ngời nghèo đã đ… ợc hỗ trợ tài chính đáng kể từ quỹ BHYT, đảm bảo đợc nguần chi trả chi phí KCB cho ngời có thẻ BHYT và tạo điều kiện thuận lợi để phát triển, mở rộng đối tợng tham gia.Việc quản lý tập trung nguần tài chính của quỹ BHYT cũng đã mở ra cơ hội tốt cho hoạt động đầu t, tăng trởng quỹ, góp phần đảm bảo và nâng cao quyền lợi cho ngời tham gia BHYT.

Với việc mở rộng thanh toán hàng trăm dịch vụ kỹ thuật cao mà cha có quy định cụ thể về các điều kiện, mức độ và phạm vi sử dụng, trong đó có không ít những DVKT rất dễ bị lạm dụng cho mục đích tạo hình thẩm mỹ; các loại vật t tiêu hao y tế đắt tiền nh Stent và các loại vật liệu thay thế nhân tạo khác.

Thực trạng cân đối quỹ BHYT

Thậm chí nhiều loại vật t tiêu hao cao cấp mà ngay cả ở một số nớc có nền kinh tế mạnh nh Mỹ cũng cha đợc sử dụng rộng rãi nh ỏ Việt Nam đã và đang tao nên một nguy cơ vỡ quỹ BHYT do sự lạm dụng thái quá từ phía ngời bệnh và cơ sở KCB. - Sử dụng dịch vụ của nhóm BHYT ngời nghèo còn thấp vì QĐ 139 mới ban hành, ngời nghèo còn cha quen với việc sử dụng thẻ BHYT và còn những khoản chi khác, ảnh hởng đến việc đi khám chữa bệnh của ngời nghèo, nh chi phí đi lại, ăn uống. Việc quỹ BHYT kết d tơng đối lớn là vấn đề cần đợc xem xét toàn diện, vì thực tế việc thanh toán BHYT cha thoả mãn quyền lợi của ngời bệnh và các bệnh viện.Từ đó đặt ra vấn đề chính sách của BHYT phải đợc điều chỉnh một cách thích hợp nhằm đảm bảo quyền lợi của những ngời tham gia BHYT.

Mặt khác phơng thức thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm với các bệnh viện hiện nay cha khuyến khích các bện viện tiết kiệm chi tiêu,nâng cao chất luợng dịnh vụ và dễ dẫn đến mất cân đối thu chi cho quỹ bảo hiểm.

Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT

Do vậy để thực hiện” Tiến tới BHYT toàn dân” cần phải xây dựng đợc mô hình, lộ trình và đề ra các giải pháp thích hợp để từng bớc đa dần từng bộ phận dân c vào mang lới BHYT quốc gia cũng nh sự đảm bảo vững chắc cho hoạt động của mạng lới BHYT đó là rất cần thiết. Việc này đồng nghĩa với việc giá thành sản phẩm tăng lên do phần nộp BHYT của chủ sử dụng lao động đợc tính vào giá thành sản phẩm hay tính vào chi phí sản xuất, lu thông; Và cũng đồng nghĩa với việc tăng khoản chi của Ngân sách nhà nớc do nhà nớc phải tăng phần đóng góp cho đối tợng cán bộ, công chức. Để có thể tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này,đòi hỏi những ng- ời tham gia phải là những ngời có thu nhập cao và họ phải nộp một mức phí cao hơn so với nhóm quyền lợi cơ bản.Khi tham gia họ sẽ đợc hởng những quyền lợi đợc mở rộng hơn nh họ đợc lựa chọn tự do cơ sở KCB đã ký hợp.

Đối với cơ sở KCB tuyến trên nhất là các bệnh viện chuyên khoa: áp dụng thanh toán theo nhom chẩn đoán, hoặc áp dụng thanh toán theo phí dịch vụ có trần.Tuy nhiên trần ở đây phải do cơ quan chuyên trách y tế ngoài bệnh viện, phối hợp cùng ban vật giá và cơ quan BHXH xem xét, đánh giá theo những tiêu chuẩn, định mức nhất định. - Sửa đổi, hoàn thiện Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về thu một phần viện phí và các văn bản hớng dẫn: theo hớng giá viện phí đ- ợc tớnh rừ ràng để trỏnh sảy ra tỡnh trạng tranh chấp giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời tham gia BHYT. Sau một thời gian thực hiện, phơng thức này đã thể hiện đợc một số u điểm nh hạn chế đợc số lợt ngời lạm dụng thẻ BHYT để đi khám chữa bệnh, hạn chế đợc sự gia tăng chi phí y tế do bản thân ngời bệnh phải cân nhắc đến hiệu quả dịch vụ y tế mình sử dụng có thật sự cần thiết hay không.