Giải pháp cân đối thu chi bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Về chi BHYT

Ngay từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 ban hành Điều lệ BHYT mới, số dịch vụ y tế kỹ thuật cao nh: mổ tim hở, sử dụng thuốc ung thu ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau ghép thận, ghép tuỷ .v.v tr… ớc đây cha đợc thanh toán, đã đợc thanh toán một phần cho ngời bệnh BHYT. Ngoài hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các cơ sở y tế ngoài công lập cũng đợc tham gia vào quá trình khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT, mở ra một h- ớng phát triển mới , một môi trờng khám chữa bệnh BHYT mới tạo lên có sự cạnh tranh lành mạnh guữa các thành phàn kinh tế khác nhau sau khám chữa bệnh, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho ngời bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào, bao gồm cả các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập.

Bối cảnh hình thành chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

- BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhng có khả năng đi vào cuộc sống và chủ trơng này đợc đông đảo nhân dân hoan nghênh và có nhiều triển vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài cho cán bộ và nhân dân với chất lợng ngày một tốt hơn. Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở địa phơng cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT.

Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT

Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo ngành, chịu sự giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị do một phó chủ tịch UBND cấp tỉnh làm Chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện các Sở Y tế, Tài chính, Lao động, Thơng binh xã hội, Liên đoàn lao động, một số doanh nghiệp và bệnh viện đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam. Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện bộ phận của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sách BHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phơng mình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT, tạo nên sự cồng kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB.

Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế

Quü BHYT

• Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nớc và biên chế của các tổ chức chính trị – xã hội hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tợng tham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối thiểu chung. Hội đồng nhân dân từng cấp có trách nhiệm lập danh sách và đóng BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đó, Ngân sách Nhà nớc đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tợng này theo phân cấp ngân sách Nhà nớc hiện hành. • Ngời cao tuổi từ 90 trở lên và ngời cao tuổi tàn tật không nơi nơng tựa đợc trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc đợc nuôi dỡng tại các cơ sở nuôi dỡng tập trung ( không thuộc đối tợng BHYT bắt buộc khác): Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ngời/năm.

Hội cựu chiến binh nơi đối tợng c trú lập danh sách gửi Uỷ ban nhân dân, xã, phờng, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành.

Công tác quản lý chi BHYT

Ngời có thẻ BHYT đợc lựa chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào mỗi quý ; khi tình trạng bệnh lý của ng… ời có thẻ BHYt v- ợt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, ngời bệnh đợc chuyển tuyến điều trị. Các tỉnh có số thu BHYT thấp do có đông đối tợng tham gia BHYT là cán bộ hu trí, mất sức, ngời có công với cách mạng, ngời nghèo đã đ… ợc hỗ trợ tài chính đáng kể từ quỹ BHYT, đảm bảo đợc nguần chi trả chi phí KCB cho ngời có thẻ BHYT và tạo điều kiện thuận lợi để phát triển, mở rộng đối tợng tham gia.Việc quản lý tập trung nguần tài chính của quỹ BHYT cũng đã mở ra cơ hội tốt cho hoạt động đầu t, tăng trởng quỹ, góp phần đảm bảo và nâng cao quyền lợi cho ngời tham gia BHYT. KCB vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT đã đ- ợc thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh.Quyền lợi BHYT trong các trờng hợp khám chữa bệnh ngoại tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng đợc.

Với việc mở rộng thanh toán hàng trăm dịch vụ kỹ thuật cao mà cha có quy định cụ thể về các điều kiện, mức độ và phạm vi sử dụng, trong đó có không ít những DVKT rất dễ bị lạm dụng cho mục đích tạo hình thẩm mỹ; các loại vật t tiêu hao y tế đắt tiền nh Stent và các loại vật liệu thay thế nhân tạo khác.

Thực trạng cân đối quỹ BHYT

Thậm chí nhiều loại vật t tiêu hao cao cấp mà ngay cả ở một số nớc có nền kinh tế mạnh nh Mỹ cũng cha đợc sử dụng rộng rãi nh ỏ Việt Nam đã và đang tao nên một nguy cơ vỡ quỹ BHYT do sự lạm dụng thái quá từ phía ngời bệnh và cơ sở KCB. - Sử dụng dịch vụ của nhóm BHYT ngời nghèo còn thấp vì QĐ 139 mới ban hành, ngời nghèo còn cha quen với việc sử dụng thẻ BHYT và còn những khoản chi khác, ảnh hởng đến việc đi khám chữa bệnh của ngời nghèo, nh chi phí đi lại, ăn uống. Việc quỹ BHYT kết d tơng đối lớn là vấn đề cần đợc xem xét toàn diện, vì thực tế việc thanh toán BHYT cha thoả mãn quyền lợi của ngời bệnh và các bệnh viện.Từ đó đặt ra vấn đề chính sách của BHYT phải đợc điều chỉnh.

Mặt khác phơng thức thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm với các bệnh viện hiện nay cha khuyến khích các bện viện tiết kiệm chi tiêu,nâng cao chất luợng dịnh vụ và dễ dẫn đến mất cân đối thu chi cho quỹ bảo hiểm.

Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT

Do vậy để thực hiện” Tiến tới BHYT toàn dân” cần phải xây dựng đợc mô hình, lộ trình và đề ra các giải pháp thích hợp để từng bớc đa dần từng bộ phận dân c vào mang lới BHYT quốc gia cũng nh sự đảm bảo vững chắc cho hoạt động của mạng lới BHYT đó là rất cần thiết. Nhóm đối tợng 1: Bao gồm những ngời thuộc diện chính sách xã hội nh trẻ em dơi 6 tuổi, ngời nghèo, ngời có công với cách mạng, thân nhân sĩ quan tại ngũ, nạn nhân chất độc hoá học là những đối tợng đợc nhà nớc cấp phát kinh phí để tham gia BHYT. Việc này đồng nghĩa với việc giá thành sản phẩm tăng lên do phần nộp BHYT của chủ sử dụng lao động đợc tính vào giá thành sản phẩm hay tính vào chi phí sản xuất, lu thông; Và cũng đồng nghĩa với việc tăng khoản chi của Ngân sách nhà nớc do nhà nớc phải tăng phần đóng góp cho đối tợng cán bộ, công chức.

Để có thể tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này,đòi hỏi những ng- ời tham gia phải là những ngời có thu nhập cao và họ phải nộp một mức phí cao hơn so với nhóm quyền lợi cơ bản.Khi tham gia họ sẽ đợc hởng những quyền lợi đợc mở rộng hơn nh họ đợc lựa chọn tự do cơ sở KCB đã ký hợp. Sau một thời gian thực hiện, phơng thức này đã thể hiện đợc một số u điểm nh hạn chế đợc số lợt ngời lạm dụng thẻ BHYT để đi khám chữa bệnh, hạn chế đợc sự gia tăng chi phí y tế do bản thân ngời bệnh phải cân nhắc đến hiệu quả dịch vụ y tế mình sử dụng có thật sự cần thiết hay không. Tuy nhiên trong quá trình triển khai thực hiện, vẫn có rất nhiều các loại thuốc khác nhau ngoài danh mục đợc bệnh viện đa vào sử dụng, việc này dẫn đến sự khác biệt lớn trong việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc giữa các bệnh viện, không công bằng đối với ngời bệnh và đặc biệt khó khăn cho cơ quan BHYT khi thanh toán các chi phí về thuốc.