Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Việt Đức

Sinh lý niệu quản

Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nước tiểu khác xuống dưới. Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống niệu quản giúp giọt nước tiểu di chuyển từng đoạn trong niệu quản.Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi.

Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Ngược lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực. Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành.

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic (còn gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh thể. Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó là mảnh tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muối canxi và photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên. Các tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành từ nhu mô ở những tế bào tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu.

Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu

- Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu. Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, cà phê, socola…, dùng vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu. Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystile niệu > 200mg và nó cũng làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine.

Thành phần hóa học của sỏi

Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận, giảm citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính. Đây là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhưng theo một số tác giả thì thành phần này rất hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do gen bệnh xanthine niệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.

CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN

Xác định vị trí sỏi, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi. Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc tiêm lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận. Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi hóa ngoài niệu quản….

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò nhất định khi mà các phương pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước do sỏi niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn [18], [45]. - Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi to đường kính >1,5cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất bại như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc có các dị tật niệu quản, bàng quang như xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàng quang [12] [40]. Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [35].

PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DềNG (RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS)

- Sóng thuỷ điện lực (EHL –Electrohydraulic lithotripter): Được biết đến từ những năm cuối thập niên 50, Nguyên lí của phương pháp là dùng tia lửa điện tạo ra các sóng chấn động và các bóng khí dạng plasma, phá vỡ cấu trúc sỏi , trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất. Sỏi hình thành do môi trường và thành phần không giống nhau, do đó độ cứng của sỏi cũng khác nhau.Thông thường tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượng xung mạch đơn trong phạm vi từ 0.8-2.0J, còn tán sỏi bàng quang, sỏi thận hoặc cắt các mô mềm thì năng lượng sử dụng trong phạm vi từ 2.5-3.5J. Năm 1985, Ngô Gia Hy có nêu nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do đặt ống thông niệu quản không vượt qua viên sỏi được ( do sỏi to hoặc niệu quản hẹp) hoặc sỏi nằm ở niệu quản đoạn thành bàng quang hoặc sỏi không chui vào giỏ, sỏi bị đẩy lên bể thận hoặc lỗ niệu quản hẹp không thể đặt máy được…, do dụng cụ phải ngâm và sử dụng nhiều lần nên máy soi mờ dần cũng làm tỷ lệ thất bại tăng lên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

* Xét nghiệm máu: gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, chức năng đông máu và các chỉ số sinh hóa máu (ure, creatinin…) nhằm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn, các bệnh rối loạn đông máu và chức năng gan, thận. Trong trường hợp sỏi đã gây giãn thận cần đánh giá mức độ ứ nước của thận, tỷ lệ nhu mô/ bể thận, ranh giới nhu mô - đài – bể thận, qua đó tiên lượng khả năng phục hồi của thận cũng như sự đào thải sỏi sau tán sỏi. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch: nhằm đánh giá chính xác giải phẫu hệ tiết niệu, phát hiện một số dị dạng đường tiết niệu, xác định vị trí sỏi trên đường tiết niệu và đánh giá chức năng thận.

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa. + Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. + Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, Xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thuỳ giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.

+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại sonde bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản. Khi đầu điện cực tán sỏi laser máy tiếp xúc được với sỏi, nếu sỏi bị che khuất bởi các tổn thương phần mềm như hẹp niệu quản, polip cần sử lý mở rộng niệu quản hoặc cắt polip để bộc lộ rừ sỏi. Trong trường hợp có nhiều mảnh sỏi to dùng kìm gắp hoặc dùng thêm ống thông Dormia có giỏ ở đầu để móc và kéo sỏi hoặc cố định sỏi trong giỏ và dùng máy tán tiếp cho nhỏ hơn thì mới dễ dàng kéo sỏi ra ngoài lỗ niệu quản được.

+ Kết quả kém: tán hết sỏi giải quyết được bít tắc niệu quản, nhưng lấy không hết, có một số mảnh nhỏ >3mm lên thận; hoặc có các tai biến kỹ thuật; tuy nhiên không phải chuyển phương pháp điều trị và khắc phục được bằng đặt JJ cùng với điều trị nội khoa, hoặc TSNCT.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

NGUYỄN KIM CƯƠNG

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

TS. BSCKII VŨ NGUYỄN KHẢI CA