Chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

Lâm sàng

Có thể nhận thấy đau hạ sườn phải âm ỉ, có lúc thành cơn là một triệu chứng tương đối điển hình của VTMC, tuy nhiên, còn 7,6% bệnh nhân chỉ có đau thượng vị đơn thuần và chúng ta hoàn toàn có thể bỏ sót VTMC nếu không cảnh giác. Kết quả các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu điểm túi mật ấn đau gặp tỷ lệ khá cao trong viêm túi mật cấp, và đây là một dấu hiệu quan trọng cần chú ý khi thăm khám vì điểm túi mật chỉ đau khi túi mật bị viêm, cường độ đau phụ thuộc vào mức độ tổn thương của túi mật, nếu điểm túi mật đau kết hợp với phản ứng thành bụng hạ sườn phải thì nên nghĩ đến một viêm túi mật cấp đã có biến chứng như: viêm mủ, hoại tử, thủng hoặc đe dọa thủng. Kết quả bảng 3.4 cho thấy: Tỷ lệ gặp các dấu hiệu phản ứng thành bụng, sờ thấy mass hạ sườn phải và hội chứng nhiễm khuẩn gặp ở nhóm BN mổ sau 72 giờ cao hơn hẳn nhóm mổ trước 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa với p.

Nhận xét: Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trên có liên quan đến mức độ tổn thương của túi mật, đây là những yếu tố quan trọng giúp cho các PTV tiên lượng mức độ phức tạp của cuộc mổ và đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp.

Cận lâm sàng 1. Siêu âm

Ghi nhận: thành TM rất dày (> 8mm) và có dịch quanh TM, có thể là một dấu hiệu dự báo từ một TM viêm cấp đã chuyển sang tình trạng hoại tử, đây là yếu tố quan trọng đối với các PTV khi quyết định phương pháp phẫu thuật. Daniak [59] nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ nội soi trong VTMC nhận thấy: thành TM dày dính là một trong những nguyên nhân chính kéo dài thời gian mổ. Bệnh nhân trong nghiên cứu được tiến hành phân loại trước mổ theo tiêu chuẩn ASA của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist), và phân loại mức độ viêm cấp của túi mật theo hướng dẫn của Hội nghị Tokyo năm 2007.

Tất cả các bệnh nhân VTMC mức độ nhẹ đều được chỉ định CTMNS sớm, có 28 bệnh nhân VTMC mức độ vừa được CTMNS sau 72 giờ, khi đã điều trị nội ổn định.

Tổn thương quan sát trong mổ 1. Dịch quanh túi mật

Túi mật to là đặc điểm tổn thương nổi bật trong VTMC, nghiên cứu cho thấy 100% các trường hợp túi mật to (bảng 3.9), đây là một trong những yếu tố gây nhiều khó khăn cho cuộc phẫu thuật: Túi mật to làm phẫu trường hẹp lại, thành túi mật dày làm cho kẹp đáy túi mật khó khăn, đòi hỏi phải thực hiện các kỹ thuật kết hợp như chọc hút làm xẹp túi mật chủ động, cắt túi mật xuôi dòng, cắt xuôi dòng có mở túi mật, cắt gần toàn bộ túi mật (để lại thành sau),. Sự chậm trễ này, theo chúng tôi đến từ cả hai phía: thầy thuốc làm siêu âm không thấy túi mật có sỏi nên dễ bỏ qua, về phía người bệnh không thấy túi mật có sỏi nên do dự, không muốn mổ sớm với hy vọng điều trị nội khoa sẽ tốt lên. Thống kê cho thấy hội chứng Mirrizi gặp 3 trường hợp (1,9%), tất cả đều có Bilirubin máu tăng, vàng mắt hoặc vàng da nhưng khi túi mật được cắt bỏ, các triệu chứng này mất đi nhanh chóng sau vài ngày.

Thành TM dày phù nề có thể phần nào giúp cho việc bóc tách TM dễ dàng hơn, tuy nhiên nếu phù nề quá lớn sẽ gây chèn ép mạch nuôi của chính túi mật làm thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử thành, dễ làm thủng túi hoặc chảy máu, khiến cho cuộc mổ khó khăn hơn.

Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

CTMNS sớm trước 72 giờ trong VTMC là an toàn và hiệu quả, tỷ lệ biến chứng, tử vong thấp, thời gian mổ ngắn hơn, ngày nằm viện ít hơn, tránh được các biến chứng của mổ muộn: viêm mủ, thủng, hoại tử hay tái nhập viện do tái phát. Condilis, Sikalias [57] đi sâu khảo sát về thời điểm tốt nhất để chỉ định CTMNS trong VTMC cũng cho thấy tiến hành phẫu thuật trước 72 giờ đem lại kết quả tốt hơn sau 72 giờ. 45 BN chỉ định CTMNS sau 72 giờ vì nhiều lý do: BN đến viện muộn (sau 72 giờ), BN có bệnh kết hợp (tăng huyết áp, đường máu cao..) cần hội chẩn và điều trị trước mổ, có một vài trường hợp được chỉ định mổ trước 72 giờ nhưng BN do dự muốn điều trị nội khoa và chỉ đồng ý mổ khi bệnh diễn biến nặng lên, điều trị nội không kết quả.

Kết quả CTMNS ở nhóm mổ trước 72 giờ so với nhóm mổ sau 72 giờ cho thấy: phẫu thuật thuận lợi hơn vì mức độ viêm của TM không quá nặng, viêm dính còn lỏng lẻo và chưa nhiều, bóc tách dễ hơn.

Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi 1. Các phương pháp cắt túi mật nội soi

Việc chọc hút làm TM chủ động được thực hiện qua da hoặc trong ổ bụng dưới sự kiểm soát của camera nhằm làm TM nhỏ lại, giúp cho việc kẹp giữ đáy TM dễ hơn, mở rộng phẫu trường, tạo thuận lợi cho phẫu tích vùng tam giác Calot (lưu ý, không làm xẹp hoàn toàn sẽ gây khó khăn khi bóc tách ở giường TM) [72], [80]. Chúng tôi tiến hành chụp đường mật trong mổ cho 2 BN (nhóm mổ sau 72 giờ) (bảng 3.11) chiếm 1,3%: 1 trường hợp quan sát thấy ống mật chủ giãn to, nghi ngờ có sỏi ở đoạn thấp, trường hợp thứ 2 LSC do TM viêm dính nhiều, nghi ngờ có tổn thương đường mật trong quá trình phẫu tích. Trong nghiên cứu có 2(1,2%) BN tổn thương đường mật phải chuyển mổ mở (nhóm mổ sau 72 giờ)(bảng 3.12), 1 trường hợp sau khi lấy TM ra phát hiện có rỉ dịch mật, chụp đường mật trên bàn mổ phát hiện có tổn thương ống gan chung, chúng tôi tiến hành mổ mở khâu phục hồi ống gan chung và đặt Kehr.

Juliane, Melanie [74], Yetkin [118], nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và thời điểm quyết định để chuyển mổ mở của CTMNS trong VTMC nhận thấy: “Sự viêm dính nặng nề làm mất giải phẫu bình thường vùng tam giác Calot và không kiểm soát được tình trạng chảy máu là nguyên nhân chính phải chuyển mổ mở”.

Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

Thống kê cho thấy tổn thương đường mật gặp 2 trường hợp (bảng 3.14) chiếm 1,3%, 1 BN phát hiện tổn thương ống gan chung, khả năng do kéo căng túi mật quá mức trong lúc phẫu tích, chúng tôi chuyển mổ mở khâu ống gan chung và đặt Kehr. Bệnh nhân thứ 2 phát hiện sau mổ có dịch mật chảy ra dẫn lưu dưới gan, điều trị tích cực trong 5 ngày không kết quả, BN được mổ lại vào ngày thứ 6 phát hiện ống mật chủ bị tổn thương ở mặt bên khả năng do đốt điện cầm máu gây bỏng, chúng tôi tiến hành đặt Kehr, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu. Tác giả Văn Tần [32] nhận xét: đối với tổn thương đường mật thì 60% xảy ra với các bác sĩ ít kinh nghiệm chưa được đào tạo chuẩn mực, 40% còn lại là của các bác sĩ có kinh nghiệm do họ thường mổ những trường hợp khó như VTMC, TM sơ teo, viêm mủ, hoại tử.

Tỷ lệ rò mật của chúng tôi thấp là do đã có những kinh nghiệm nhất định, đồng thời nguy cơ và hậu quả của tổn thương đường mật luôn được cảnh báo nên các PTV luôn thận trọng và trong trường hợp quá khó khăn thường chủ động chuyển mổ mở.

Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến chỉ định phẫu thuật

Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan. Theo chỳng tôi, trong chẩn đoán VTMC nếu kết quả siêu âm phát hiện thành TM dày >. 8mm (BN không có xơ gan, suy thận, suy tim.) và có dịch quanh TM, đặc biệt nếu BN đến khi bệnh đã ở ngày thứ 3, các PTV nên nghĩ đến một VTMC đã chuyển sang giai đoạn hoại tử để có những lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lượng những khó khăn có thể gặp trong cuộc mổ.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

Tổn thương VTM hoại tử thường kéo theo viêm dính nặng nề, TM căng to, thành mủn nát rất dễ thủng (hoặc tự thủng), phẫu tích gặp nhiều khó khăn, luôn đe dọa xảy ra tai biến, nên tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật kết hợp cao là tất yếu. Theo chúng tôi, các PTV nên chủ động áp dụng sớm các kỹ thuật này để rút ngắn thời gian mổ, giảm tỷ lệ tai biến và mổ mở, đảm bảo an toàn cho BN. Nhận xét chung: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp là phương pháp điều trị an toàn, triệt để, đem lại nhiều lợi ích về y học, thẩm mỹ cũng như kinh tế cho cả thày thuốc và bệnh nhân.

Nên tiến hành mổ cắt túi mật nội soi sớm (trước 72g) cho bệnh nhân để phẫu thuật được thuận lợi hơn và giảm được các tai biến, biến chứng do mổ muộn đem lại./.