Đánh giá hoạt động van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm Doppler
MỤC LỤC
Các loại van nhân tạo sử dụng trên lâm sàng
Van cơ học
Các cấu trúc trên có thể thay đổi để tối ưu hóa huyết động, hạn chế huyết khối và tăng độ bền của van, trong đó thay đổi hệ thống đóng- mở van là thay đổi cơ bản để tạo ra 3 nhóm van cơ học chính: van bi và lồng, van 1 cánh và van 2 cánh. Được sử dụng từ những cuối những năm 1970, van hai đĩa là loại van được dùng phổ biến nhất hiện nay do tính ưu việt vượt trội của nó: huyết động tốt và ít biến chứng.
![Hình 1.3. Van Bjork – Shiley (trên trái) và van Medtronic – Hall (trên phải) Van Sorin Allcarbon (dưới trái) và Van Omniscience (dưới phải) [143], [145]](https://media.store123doc.com/figures/003/485/hinh-bjork-shiley-medtronic-allcarbon-duoi-omniscience-duoi-3485911.webp)
Van sinh học
Một số loại van porcine thường dùng là Van Hancork Porcine, Carpentier Edward porcine, Van Medtronic, Van Jude Medical – Biocor và St Jude Medical – Bioimplant. Một số van sinh học có khung làm từ màng ngoài tim bò thường được sử dụng là Carpentier-Edward Perimount, Van St Jude medical – Biocor bovine, Sorin Pericarbon More.
![Hình 1.6. Van Hancock II (trên trái), Van Carpentier Edward porcine (trên phải) Van St Jude Biocor (dưới trái) và St Jude Bioimplant (dưới phải) [147]](https://media.store123doc.com/figures/003/485/hancock-carpentier-edward-porcine-biocor-duoi-bioimplant-duoi-3485914.webp)
Các phương pháp đánh giá hoạt động van hai lá nhân tạo
Là kỹ thuật mới được sử dụng gần đây để đánh giá hoạt động của van nhân tạo, được sử dụng như một giải pháp thay thế khi thông tin trên siêu âm thực quản chưa rừ ràng. Thăm dò này cũng có thể xác định được quá phát mô xơ (pannus), một hình ảnh khó phân biệt với huyết khối trên SA tim qua thành ngực cũng như qua thực quản [126].
Siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) có thể quan sát hoạt động đóng
SA kiểu TM và 2D
Sau khi ghi được phổ Doppler liên tục qua van hai lá cơ học, ta có thể đo các chỉ số giúp đánh giá tình trạng huyết động của van như: vận tốc tối đa (Vmax), vận tốc trung bình (Vmean) qua van HL, từ đó tính chênh áp tối đa (Gmax) và chênh áp trung bình (Gmean) qua van HL, đo thời gian bán giảm áp lực (PHT), tích phân vận tốc theo thời gian (VTI) qua van HL và một số thông số khác giúp tính diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA). a) Các vận tốc và chênh áp qua van. Thời gian bán giảm áp lực là thời gian cần thiết để độ chênh áp giảm đi một nửa so với giá trị ban đầu của nó, ký hiệu là PHT (Pressure Half Time). Chỉ số này phản ánh tỷ lệ dòng chảy qua VHL và phụ thuộc nhiều vào diện tích mở van khi có hẹp VHL vừa hoặc nặng. Không nên đo PHT khi nhịp tim nhanh hoặc khi có bloc nhĩ thất cấp I,. PHT hiếm khi vượt quá 130 ms ở các bệnh nhân có van nhân tạo hoạt động bình thường. c) Diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA).
Siêu âm màu
Chẩn đoán van hai lá nhân tạo hoạt động bất thường
Khi sự thay đổi các chỉ số Doppler tim còn chưa chắc chắn, cần xác định các giá trị đo được này là do bất thường van nhân tạo hay do ảnh hưởng của các yếu tố như tình trạng tăng cung lượng tim, nhịp tim nhanh hay van nhân tạo không phù hợp (PPM) [40]. SA3DQTQ còn giúp đánh giá tốt hơn các dòng hở cạnh van về vị trí và kích thước, từ đó giúp hướng dẫn đóng các dòng hở cạnh van bằng thông tim can thiệp và đánh giá kết quả của quá trình này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu
Các thông số ghi nhận trong quá trình phẫu thuật bao gồm: cỡ van, có lấy huyết khối, hoặc có khâu chân tiểu nhĩ trái hay không, có sửa VBL hay không và phương pháp sửa van ba lá. - Đánh giá tình trạng van nhân tạo: chênh áp tối đa và trung bình qua van (Gmax và Gmean); vận tốc tối đa và trung bình dòng qua VHL nhân tạo (Vmax và Vmean), thời gian bán giảm áp lực (PHT), diện tích hữu dụng của van (EOA) theo PHT và theo phương trình liên tục.
Siêu âm tim qua thực quản
- Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim 1. Siêu âm tim qua thành ngực
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): đo từ bờ trên của đường viền nội mạc bên trái của vách liên thất (VLT) đến bờ trên của đường viền nội mạc thành sau thất trái (TSTT), tại thời điểm cuối tâm trương, tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ. + Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds): đo từ bờ trên của đường viền nội mạc TSTT, tại thời điểm cuối tâm thu, tương ứng đỉnh xuống của VLT (ở những bệnh nhân có vận động bất thường của VLT thì xác định bằng đỉnh lên của TSTT).
![Hình 2.2. Kích thước thất trái và thất phải trên siêu âm TM [14]](https://media.store123doc.com/figures/003/485/hinh-kich-thuoc-that-trai-that-sieu-am-3485923.webp)
KẾT QUẢ
- Kết quả siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon
Trong vòng 1 tháng sau mổ, đường kính và thể tích thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu cũng như phần trăm co ngắn sợi cơ và phân xuất tống máu thất trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Các chỉ số đánh giá kích thước thất trái cuối tâm thu giảm có ý nghĩa thống kê bắt đầu từ 3 tháng sau mổ, và chức năng tâm thu thất trái cũng được cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Để phân tích kỹ hơn ảnh hưởng của loại tổn thương VHL đến sự thay đổi kích thước và chức năng tim sau phẫu thuật thay van, chúng tôi đã chia nhóm nghiên cứu thành 3 nhóm HHL, HoHL và HHoHL theo đánh giá tổn thương VHL trước phẫu thuật.
Theo dừi dọc đến 12 thỏng cho thấy đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở cả 1,3, 6, 12 tháng sau mổ nhưng đường kính thất trái cuối tâm thu giảm đáng kể từ tháng thứ 3 và chức năng tõm thu thất trỏi được cải thiện rừ từ thỏng thứ 3. Nhận xét: Ngay sau phẫu thuật, đường kính và thể tích cuối tâm trương thất trái giảm đáng kể (p < 0,001), nhưng đường kính và thể tích cuối tâm thu thất trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Kích thước thất trái cuối tâm trương thay đổi không có ý nghĩa thống kê từ ngay sau mổ đến 12 tháng sau mổ (p> 0,05), nhưng đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu nhỏ lại đáng kể từ tháng thứ 6 và chức năng tâm thu thất trỏi được cải thiện rừ rệt ngay từ thỏng thứ 3, tuy nhiờn vẫn thấp hơn phần trăm co cơ và phân xuất tống máu trước mổ.
Nhận xét: Các thông số đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái thay đổi ngay sau mổ tương tự nhóm HHL: kích thước buồng thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương cũng như chức năng tâm thu thất trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Để so sánh khả năng hồi phục chức năng tâm thu thất trái của các bệnh nhân đã có suy chức năng co bóp của thất trái, chúng tôi chia các bệnh nhân nghiên cứu thành 2 nhóm có phân xuất tống máu (EF) < 50% và nhóm có EF ≥ 50%.
BÀN LUẬN
- Đặc điểm siêu âm tim của van hai lá cơ học Sorin Bicarbon 1. Siêu âm tim qua thành ngực
So với các nghiên cứu tại Việt nam, tuổi của bệnh nhân được phẫu thuật thay VHL trong các nghiên cứu nước ngoài thường cao hơn (trung bình thường trên 55 tuổi), có lẽ do nguyên nhân tổn thương VHL tại Việt Nam chủ yếu là hậu thấp trong khi ở các nghiên cứu Âu – Mỹ, nguyên nhân này là thoái hóa van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh mạch vành. Kết quả này có thể được giải thích là do trong nghiên cứu của Ionescu, SATQTQ được tiến hành chỉ 2 giờ sau phẫu thuật thay VHL khi những dòng hở nhỏ giữa hoặc ở các mũi chỉ khâu chưa được fibrin hóa và kỹ thuật khâu van của các phẫu thuật viên tại bệnh viện chúng tôi chủ yếu là khâu mũi rời. Theo dừi dọc cho thấy kớch thước thất trỏi cuối tõm trương thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kê từ ngay sau mổ đến thời điểm 12 tháng sau mổ (p > 0,05), nhưng đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu nhỏ lại đáng kể từ tháng thứ 6, và chức năng tâm thu thất trái được cải thiện ngay từ tháng thứ 3.
Diện tích nhĩ trái tiếp tục giảm có ý nghĩa thống kê ở những tháng sau phẫu thuật trong khi đường kính nhĩ trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có thể do 2 chỉ số này được đo trên siêu âm tim ở 2 mặt cắt khác nhau, và nhĩ trái giảm kích thước theo chiều ngang rừ rệt hơn chiều trước sau [65]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn 2 chỉ số là TAPSE và Sa VBL để đánh giá chức năng thất phải trước và sau phẫu thuật thay VHL vì đây là các chỉ số dễ làm, không tốn thời gian và cũng phản ánh được tính chất co bóp của thất phải theo chiều dọc hơn là co theo đường kính ngang [75], [117]. Ở các bệnh nhân được sửa VBL có đặt vòng van trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào có HoBL vừa và nặng sau mổ hoặc tái phát ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau mổ, mặc dù các bệnh nhân này có mức độ HoBL nặng hơn và áp lực ĐMP cũng cao hơn các bệnh nhân được sửa VBL theo phương pháp De Vega.
