Khảo sát tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2015-2016

NHIỄM TRÙNG TIỂU 1. Giới thiệu chung

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng: khi một người không có triệu chứng của nhiễm trùng tuy nhiên có sự hiện diện của vi khuẩn trong đường tiết niệu, được phát hiện tình cờ khi khám thai, điều tra dịch tễ học[2], …. Trường hợp này thường xảy ra ở các bé gái hơn các bé trai vì đường tiểu nữ ngắn, vi khuẩn dễ dàng từ ngoài đi ngược vào niệu đạo (đoạn cuối niệu đạo không vô trùng và khả năng cao bị xâm nhập bởi các vi khuẩn có nguồn gốc từ đường ruột), rồi từ bàng quang theo niệu quản lên thận gây viêm đài bể thận. Loại vi khuẩn hay xâm nhập theo đường máu thường là cầu khuẩn, vi khuẩn xuất phát từ bất kì ổ nhiễm nào trên cơ thể cũng dễ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu lại có ứ tắc hoặc thận bệnh lý[3].

– Dấu hiệu X quang cũng rất cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây tắc đường niệu, đánh giá tình trạng ứ tắc và chức năng thận, phát hiện hiện tượng trào ngược nước tiểu (cũng như các dị vật và dị dạng đường niệu). Triệu chứng NTT ở trẻ lớn: đau thắt lưng hoặc đau bên mạn sườn (trong trường hợp nhiễm trùng ở thận), tiểu rắt: tiểu nhiều lần nhưng mỗi lần chỉ được một ít nước tiểu, són nước tiểu, tiểu buốt, đau vùng bụng dưới,nước tiểu đục đôi khi có máu hoặc có mùi bất thường.

VI KHUẨN GÂY BỆNH

– Yếu tố bám dính ( lông tơ P, một loại lông tơ bám dính kháng mannose, lông tơ tuýp 1): giúp ổn định và giữ vững các cấu trúc của vi khuẩn, giúp vi khuẩn không bị loại bỏ dưới sự lưu thông của dòng tiểu, là yểu tố quan trọng giúp cho việc xâm nhiễm và gây bệnh nhiễm trùng tiểu bước đầu. Trong nhiễm trùng đường tiết niệu, kháng nguyên K của vi khuẩn là yếu tố quan trọng; kháng nguyên vỏ (K) bao bọc tế bào giúp tế bào vi khuẩn được bảo vệ, làm tăng khả năng sống sót của vi khuẩn nhờ vào tác dụng làm suy giảm thực bào đòng thời đây là kháng nguyên giúp E. – Độc tố kháng huyết thanh: nang polysaccharide chứa axit và nang KI chứa độc tố giúp ngăn chặn thực bào của cơ thể, ngăn ngừa khả năng hoạt hóa của thực bào.

– Tiết hemolysin và aerobactin: làm tan hồng cầu và loại bỏ sắt giúp tăng khả năng đề kháng tác dụng diệt khuẩn của cơ thể[8]. Nếu ở người hệ miễn dịch bị suy giảm (không có khả năng đào thải E. coli) hay dòng chảy nước tiểu bị chậm hoặc bị chặn lại, E.coli sẽ gia tăng số lượng nhanh chóng và gây nguy cơ nhiễm trùng tiểu, ban đầu là nhiễm khuẩn bàng quang, sau này có thể gây các bệnh về thận, cơ quan sinh dục, nhiễm khuẩn huyết. – Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc nhầy có màu xám, kích thước 3-4 mm, dạng M tuy nhiên vẫn có thể gặp một số khuẩn lạc dạng R.

Kháng nguyên O bản chất là lipopolysaccharide (LPS) một phức hợp protein, poliozid và lipid, trong đó protein làm cho phức hợp có tính kháng nguyên, poliozid quyết định tính đặc hiệu của kháng nguyên, còn lipid quyết định các đặc tính sinh học và độc tính ( nội độc tính). Ngoài ra, màng ngoài vi khuẩn có chứa lipopolysaccharide, đóng vai trò là nội độc tố và làm tăng độ nặng của phản ứng viêm, có thể gây sốc nhiễm khuẩn.[8],[9]. – Dựa vào tính chất sinh vật hóa học người ta phân loại giống Proteus thành các loài: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus myxofaciens, Proteus penneri.

– Vi khuẩn xếp thành hình chuỗi, chiều dài của chuỗi tùy thuộc vào điều kiện của môi trường, không di động, đôi khi có vỏ[8]. – Dung huyết tố: liên cầu tan máu nhóm β có khả năng hình thành hai loại dung huyết tố: Streptolysin O và Streptolysin S[8],[9]. Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào đường xâm nhập, tình trạng cơ thể và nhóm liên cầu khác nhau, các tuýp huyết thanh khác nhau.

SỰ KHÁNG THUỐC KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN 1. Lịch sử

Khi thuốc kháng sinh mới được phát hiện và ứng dụng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn thì vi khuẩn rất nhạy cảm với thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, sau này thuốc kháng sinh được ứng dụng rộng rãi thì độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với thuốc kháng sinh có sự thay đổi nhiều, các vi sinh vật kháng thuốc (mất độ nhạy) ngày càng tăng. – Kháng thuốc tự nhiên: là sự kháng thuốc của những vi khuẩn không nằm trong phổ tác dụng của một kháng sinh nào đó.

– Kháng thuốc thu được: là sự kháng thuốc của những vi khuẩn nằm trong phổ tác dụng của kháng sinh nhưng đã trở nên kháng lại kháng sinh đó. Hiện nay sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày một tăng cao gây gia tăng tỉ lệ mắc cũng như tái phát bệnh, ngoài ra cũng gây khó khăn cho phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh. Tại Việt Nam: nghiên cứu tại viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh cho thấy từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2012 kết quả từ thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh theo phương pháp Kirby Bauer: trên 80% chủng vi khuẩn phân lập được là vi khuẩn đa kháng thuốc.

Đối với trực khuẩn đường ruột có mức độ kháng cao với Ampicilline (chiếm 80%), kế đến là Tetracycline (59,7%) và Trimethoprim-Sulfamethoxazole (58,3%). Đối với các chủng Streptococcus, Streptococcus nhóm D có mức độ đa kháng nhiều nhất (chiếm 91, 9%), kế đến là Streptococcus pneumoniae (chiếm 88,2%). Vào đầu những năm 1960, lần đầu tiên trong lịch sử, các nhà khoa học đã phát hiện ra enzim TEM – 1, là enzyme β-lactamase truyền qua plasmid được phân lập trên bệnh nhân.

SVTH: Đào Thị Mai Trang 24 Sau đó TEM – 1 được tìm thấy ở trên toàn thế giới với nhiều chủng khác nhau thuộc họ Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influeazae và Neisseria gonorrhoeae. Những vi khuẩn có khả năng sinh ESBL có khả năng kháng lại rất nhiều loại kháng sinh, do đó gây khó khăn trong việc điều trị nhiễm trùng , việc lựa chọn kháng sinh bị thu hẹp, ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ giúp cho các bác sĩ lâm sang sớm lựa chọn được kháng sinh thích hợp, giảm chi phí và thời gian điều trị.[17].

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

SVTH: Đào Thị Mai Trang 53 – Chỉ có duy nhất một loại kháng sinh còn ảnh hưởng đến các vi khuẩn thuộc. Điều này cho thấy tình hình sinh ESBLs của các loài vi khuẩn khá cao, gây khó khăn cho việc điều trị do vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh với nhiều loại thuốc. Kết quả hình ảnh của một số vi khuẩn gây bệnh NTT với tỷ lệ cao sau quá trình định danh và kháng sinh đồ.

− Các bé gái có nguy cơ mắc NTT cao hơn so với các bé trai là do đường tiểu nữ ngắn, vi khuẩn dễ dàng từ ngoài đi ngược vào niệu đạo lên bàng quang gây viêm bàng quang, rồi tiếp tục theo niệu quản lên thận gây viêm đài bể thận. − Ở độ tuổi từ sơ sinh đến 10 tuổi tỷ lệ mắc NTT cao nhất so với các độ tuổi khác vì đây là độ tuổi mà các bé chưa có khả năng tự làm vệ sinh cá nhân cũng như chưa nhận thức được về hành động của mình ( sơ sinh đến 5 tuổi) hoặc tập làm vệ sinh cá nhân một mình ( các bé từ 5 tuổi đến 10 tuổi) cho nên việc vệ sinh không được đảm bảo dễ bị lây nhiễm vi khuẩn. Đồng thời, sức đề kháng yếu cùng với việc đi tiểu không kiểm soát hay việc chơi đùa, lê la dưới đất cũng làm gia tăng nguy cơ gây NTT ở trẻ trong giai đoạn này.

− Đối với trẻ trên 10 tuổi do các bé đã có khả năng nhận thức được mọi hoạt động cũng như có khả năng tự vệ sinh cá nhân tốt, sức đề kháng cao cho nên tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở giai đoạn nay thấp hơn các giai đoạn trước đó. Mà một khi đã tiết được ESBLs thì sẽ không chỉ đề kháng được với các kháng sinh thông thường hay các kháng sinh cephalosporins tất cả các thế hệ mà còn có tỷ lệ cao kháng được các aminoglycosides và các fluoroquinolones. − Do đó việc phát hiện sớm các vi khuẩn có khả năng sinh men ESBLs sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng trong việc đưa ra phát đồ điều trị kháng sinh.

SVTH: Đào Thị Mai Trang 60 Điều nay cho thấy, các trực khuẩn đường ruột có tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao, gây cản trở cho việc điều trị NTT. Tương tự, đối với các vi khuẩn thuộc nhóm Staphylocoocus spp., khả năng đề kháng mạnh nhất với kháng sinh FOX, PEN là 100%. Đối với các vi khuẩn thuộc nhóm Enterococcus spp., các chủng này đề kháng kháng sinh rất mạnh đối với kháng sinh NAL (100%), RIF (100%).