Đánh giá hiệu quả và an toàn của điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung

Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung [34]. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong chửa ngoài tử cung (CNTC).

Chửa ngoài tử cung

Kết quả cho thấy, trong tổng 43% trường hợp CNTC nằm trong nhóm nghiên cứu có yếu tố nguy cơ lây nhiễm, số bệnh nhân có Chlamydia trachomatis huyết thanh dương tính chiếm 3,5%, bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu chiếm 20% và bệnh nhân có yếu tố nguy cơ từ bạn tình chiếm 25,2%. - CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ β – hormone Chorionic Gonadotropin (βhCG) lớn hơn 10.000 mUI/ml và progesteron lớn hơn 10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực hiện điều trị bảo tồn.

Methotrexat (MTX)

Trong khi dùng MTX không được dùng kèm với các thuốc sau: salicylat, sulfonamid, tetracyclin, cloramphenicol và những thuốc kháng viêm không steroid, probenecid, allopurinol, para-aminobenzoic sẽ làm tăng độc tính của MTX với cơ thể. Để phối hợp với liều cao MTX trong hóa trị liệu chống ung thư, liệu pháp giải cứu bằng folinat calci với liều 0,1mg/kg cân nặng dùng sau lúc bắt đầu dùng MTX một khoảng thời gian (6 - 24 giờ) để cho MTX phát huy tác dụng trị ung thư.

Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX 1. Phác đồ đơn liều

Folinat calci (hay leucovorin calci) là dẫn chất của acid tetrahydrofolic, dạng khử của acid folic, là chất tham gia như một đồng yếu tố cho phản ứng chuyển vận một cacbon trong sinh tổng hợp purin và pyrimidin của acid nucleic. Do có thể dễ dàng biến đổi thành các dẫn chất khác của acid tetrahydrofolic nên folinat calci là chất giải độc mạnh cho tác dụng độc của các chất đối kháng acid folic (MTX). Đối với các trường hợp ngộ độc MTX thì giải độc bằng Folinat calci 10mg/m2 tiêm tĩnh mạch hoặc uống cứ 6 giờ/1 lần cho đến khi nồng độ MTX trong máu giảm xuống dưới 10-8.

Nhược điểm: Số lần tiêm thuốc nhiều hơn do đó giá thành điều trị cao hơn, số lần theo dừi nhiều lờn, sau mỗi lần tiờm thuốc phải làm xột nghiệm dễ làm người bệnh lo ngại, khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp điều trị này sẽ bị hạn chế. Đây là một trường hợp chửa sừng tử cung được chẩn đoán xác định bằng nội soi đã điều trị thành công với 2 liều MTX tiêm tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm và nội soi, nồng độ βhCG trước điều trị là 20.000mIU/ml. Nhược điểm: Đây là kỹ thuật khó và phức tạp không phải lúc nào, cơ sở nào cũng có thể thực hiện được do đó khả năng triển khai rộng rãi phương pháp điều trị này cũng rất hạn chế.

Nhưng chưa có số liệu về khả năng sinh sản trong tương lai, bởi vậy cần có những nghiên cứu tiếp theo để đánh giá đầy đủ cho sự kết hợp mifepristone và MTX là có lợi. Nghiên cứu đã đặt ra một phương pháp điều trị mới trong CNTC, thúc đẩy những nghiên cứu sâu hơn nhằm đánh giá hiệu quả của Letrozole trong điều trị CNTC [64].

Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán xác định là CNTC và đã được điều trị nội khoa tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN) từ năm 2017 – 2020. - Bệnh nhân được giải thích và đồng ý lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa CNTC. - Bệnh nhõn cú hồ sơ theo dừi điều trị tại khoa sản BVTƯTN và đó điều trị nội khoa CNTC.

- Những bệnh nhân vào viện với chẩn đoán xác định là CNTC trong lần mang thai này nhưng đã từng điều trị bằng MTX trước đó tại một cơ sở y tế khác. - Những bệnh án ghi thiếu thông tin: tiền sử sản phụ khoa, triệu chứng lâm sàng khi vào viện hoặc bệnh nhân bỏ điều trị. - Người bệnh có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch.

Các chỉ tiêu nghiên cứu 1. Các chỉ tiêu độc lập

+ Hình ảnh điển hình của chửa ngoài tử cung: là khối giống hình chiếc nhẫn một vòng, ở giữa là một vùng thưa âm, viền xung quanh là vòng đậm âm. + Hình ảnh không điển hình: khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa âm xen lẫn vùng đậm âm. - Sau khi tiêm người bệnh được hướng dẫn nằm nghỉ ngơi, hạn chế đi lại.

Theo dừi sỏt người bệnh trong 24h đầu sau tiờm: Mạch, huyết ỏp, đau bụng, tác dụng phụ của thuốc. - Trước mỗi lần tiêm MTX, người bệnh được thử lại công thức máu, đánh giá chức năng gan, thận. Theo dừi nồng độ βhCG và siờu õm đầu dũ õm đạo theo phỏc đồ, sau đú kiểm tra lại sau 1 tháng cho đến khi nồng độ βhCG < 5mUI/ml và không thấy khối thai trên siêu âm.

Có hình ảnh điển hình hoặc không điển hình của CNTC, có thể kèm theo dịch cùng đồ.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích nào khác. - Các số liệu thu thập trong nghiên cứu tuyệt đối chính xác, được sự đồng ý, xác nhận của lãnh đạo BVTƯTN.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm về tuổi

Không có bệnh nhân nào trong nhóm nghiên cứu điều trị vô sinh trong lần mang thai này.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Nồng độ βhCG trước điều trị của nhóm đối tượng nghiên cứu Nồng độ βhCG (mUI/ml) Số lượng Tỉ lệ (%).

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng kinh điển của chửa ngoài tử cung là: chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo bất thường, đây là những dấu hiệu quan trọng trong việc định hướng cho thầy thuốc thăm khám và chẩn đoán bệnh. Theo Trần Danh Cường chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung bằng đầu dò ổ bụng độ chính xác chỉ là 48,3%, nhưng khi kết hợp giữa siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng βhCG thì độ chính xác là 97% [2]. Theo Nguyễn Văn Học, siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC nhưng ít có giá trị trong tiên lượng sớm trong điều trị bằng MTX vì kích thước khối chửa trên siêu âm hầu như giữ nguyên hoặc tăng lên sau khi tiờm thuốc.

Theo chúng tôi, siêu âm chỉ nên thực hiện khi có nghi ngờ về lâm sàng (có giá trị chẩn đoán chính xác khối chửa đó đã vỡ hay chưa, lượng máu trong ổ bụng nhiều hay ít) để có chỉ định phẫu thuật kịp thời hay trước khi cho người bệnh về theo dừi ngoại trỳ. Theo chúng tôi lựa chọn như vậy là thích hợp vì nếu nồng độ βhCG ban đầu quá thấp sẽ có 2 khả năng hoặc là mới có thai nếu điều trị ngay sẽ hơi vội vàng hoặc là CNTC thể thoỏi triển chỉ cần theo dừi mà không cần điều trị. Nồng độ βhCG ban đầu càng thấp, tỉ lệ thành công càng cao, thời gian nằm viện cũng như thời gian theo dừi ngoại trỳ càng ngắn nhưng điều quan trọng là phải phát hiện sớm được những trường hợp có nồng độ βhCG thấp để điều trị.

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được xét nghiệm lại βhCG vào ngày thứ 4 và ngày 7 sau tiêm MTX phù hợp với nghiên cứu gần đây của Phạm Thị Thanh Hiền, Phạm Huy Hiền Hào, Lê Ngọc Hải Yến, Ustunyurt E. Như vậy sau một tuần tiêm một liều MTX, bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm từ 15% trở lên chiếm tỉ lệ 74,5% tuy số này có tỉ lệ điều trị thành công là 100% không phải dùng thuốc tiếp nhưng cần theo dừi chặt chẽ.