Đặc điểm rối loạn nhịp thất do tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên sau can thiệp động mạch vành
MỤC LỤC
Phương pháp nghiên cứu
Lựa chọn những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị nội trú tại khoa Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ. Thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện, đặc biệt chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp và làm bệnh án theo mẫu thống nhất ở phụ lục 2. Thời gian khởi phát triệu chứng được khai thác từ bệnh nhân và cả người nhà bệnh nhân một cách tỷ mỷ có đối chiếu với thời gian vào viện của tuyến cơ sở (trên giấy chuyển tuyến) hoặc khoa cấp cứu.
+ Cỏc bộ phận theo dừi liờn tục ỏp lực trong động mạch, điện tõm đồ trong quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra trong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm do tái tưới máu. + Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết những tổn thương trên ĐMV: đo chính xác đường kính lòng mạch bình thường và lòng mạch đoạn bị tổn thương để giúp lựa chọn bóng nong và stent phù hợp nhất, tính được đường kính lòng mạch tối thiểu, % đường kính hẹp trước và sau can thiệp để. Sau can thiệp, theo dừi cỏc dấu hiệu lõm sàng: đau ngực, khú thở, cỏc biến chứng tim mạch chính và làm các thăm dò: siêu âm Doppler tim, điện tâm đồ, men tim, sinh hoá máu cho các bệnh nhân nghiên cứu trong thời gian nằm viện.
- Quét liên tục 24 giờ, có thể xem lại tổng thể các hình ảnh thực của điện tâm đồ trong 24 giờ để so sánh nhằm hiệu chỉnh những sai sót trong chế độ phân tích tự động. + Với suy tim mạn tín chẩn đoán xác định khi có triệu chứng lâm sàng của suy tim và các xét nghiệm gợi ý suy tim bao gồm: NTproBNP ≥ 125pg/ml và siêu âm tim qua thành ngực có phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bình thường kèm theo các dấu hiệu khác của suy tim trên siêu âm [45]. Dựa vào sự xuất hiện của rối loạn nhịp thất chúng tôi bằng thuật toán phân tích ROC xác định được điểm cắt của Troponin I là 1,97 ng/ml cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất với diện tích dưới đường cong là 0,537; tương ứng với mốc tăng Troponin I khoảng 5 lần.
- TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐM phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai) thì chậm hơn ĐMV bên đối diện.
Vấn đề đạo đức
Vị trí nhánh thủ phạm trên phim chụp động mạch vành Nhận xét: Tổn thương động mạch thủ phạm là động mạch liên thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 61,29%. 100 0 Nhận xét: Sự xuất hiện ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu thất Lown II,III,IV và cơn nhanh thất nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có dòng TIMI 0-1 trước can thiệp. 92,6 7,4 Nhận xét: Chưa thấy sự khác biệt giữa sự xuất hiện ngoại tâm thu thất, cơn nhanh thất ở nhóm bệnh nhân suy tim và không suy tim.
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa thời điểm can thiệp động mạch vành và sự xuất hiện của ngoại tâm thu, can thiệp động mạch vành sau 12h làm tăng nguy cơ có NTT thất gấp 16,11 so với can thiệp trước 12h sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớ p<0,01. Có thể thấy tỷ lệ nhịp nhanh thất ở nhóm can thiệp sau 12h cao hơn nhóm can thiệp trước 12h, tuy nhiên khác biệt này chưa có ý nghĩa. Nhận xét: Bệnh nhân với phân độ Killip II-IV có nguy cơ xuất hiện Lown II-III-IVcao hơn gấp 7,1 lần so với bệnh nhân Killip I, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Có thể thấy tỷ lệ nhịp nhanh thất ở nhóm Killip II-IV cao hơn so với nhóm Killip I, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Nhận xét: Không có mối liến quan có ý nghĩa thống kê giữa sự gia tăng của giá trị xét nghiệm với mức độ ngoại tâm thu thất. Có thể nhận thấy các bệnh nhân tăng troponin I ≥ 5 lần có tỷ lệ nhịp nhanh thất cao hơn nhóm tăng troponin I < 5 lần.
Nhận xét: Tổn thương nhiều nhánh động mạch vành là yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xuất hiện ngoại tâm thu thất gấp 7,8 lần so với tổn thương một nhánh động mạch vành, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
BÀN LUẬN
Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do hiện nay việc chăm sóc sức khỏe tim mạch và vốn hiểu biết của người dân về các bệnh lý tim mạch dự phòng đã được nâng cao, do đó các bệnh lý tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid được chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Khi phân tích mức độ của ngoại tâm thu thất theo phân độ Lown nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả như sau: Số bệnh nhân không có ngoại tâm thu thất (Lown 0) chiếm 61,29%, trong số các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất chủ yếu gặp ngoại tâm thu thất Lown I chiếm tỷ lệ 25,8 % tổng số các bệnh nhân nghiên cứu. Khi so sánh số lượng yếu tố nguy cơ với sự xuất hiện của rối loạn nhịp thất chúng tôi chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có nhiều yếu tố nguy cơ (hai YTNC trở lên) và nhóm có ít yếu tố nguy cơ (dưới 2 yếu tố nguy cơ), có thể thấy tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn ở nhóm ít yếu tố nguy cơ.
Theo thử nghiệm CADILLAC và HORIZONS-AMI dòng TIMI trước can thiệp đã được phát hiện là một yếu tố dự báo độc lập về khả năng sống sót ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và cũng đã được chứng minh là có thể dự đoán kích thước ổ nhồi máu cuối cùng [50] [57].Theo nghiên cứu của Nili Schamroth Pravda và cộng sự trên 2453 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên cho thấy so với dòng TIMI 1–3, bệnh nhân với TIMI 0 có các biến cố tim mạch bất lợi chính trong vòng 30 ngày nhiều hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn trong 1 năm. Saurabh Kumar và cộng sự nghiên cứu trên 128 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành thì đầu cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất và nhịp nhanh thất cùng với các biến cố tim mạch bất lợi cao hơn hẳn ở nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành muộn [41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 33 bệnh nhân được can thiệp động mạch vành trong vòng 12 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên chiếm 53,2%, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2009 chỉ đạt 31,4% [6], điều này cho thấy sự tiến bộ trong phát hiện, cấp cứu và thái độ xử trí của các tuyến y tế đối với nhồi máu cơ tim và sự xuất hiện các phòng thông tim- can thiệp ở các tỉnh giúp cho bệnh nhân dễ dàng được tái thông mạch vành kịp thời.
Ở bệnh nhân có bệnh mạch vành trước khi có triệu chứng trên lâm sàng đã có thể có những thiếu máu cục bộ ở những vùng cơ tim rất nhỏ (thiếu máu vi tuần hoàn) có thể làm tổn thương cơ tim và giải phóng TnI, TnI cũng có mối liên quan chặt chẽ với lượng cơ tim bị hoại tử và có thể dùng để đánh giá kích thước vùng nhồi máu và tiên lượng bệnh nhân NMCT. Thử nghiệm CADILAC trên 2082 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành thì đầu trong 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng với 1066 bệnh nhân bệnh chỉ tổn thương một nhánh động mạch vành và 953 bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh động mạch vành. Kết quả cho thấy bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh động mạch vành so với bệnh nhân tổn thương một nhánh động mạch vành trải qua PCI thì đầu có nhiều khả năng có đoạn ST không hồi phục cao hơn (13,3% so với 7,4%, p=0,01), mặc dù tỷ lệ dòng chảy TIMI-3 sau thủ thuật là tương đương.
Tổn thương nhiều nhánh thường là những bệnh nhân can thiệp ĐMV khó khăn, vùng tổn thương lan toả, có thể có suy tim từ trước, hay có nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm, triệu chứng không điển hình làm cho chẩn đoán và quyết định điều trị thường bị muộn đây là những yếu tố thuận lợi cho xuất hiện các rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim.