Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện A Thái Nguyên
MỤC LỤC
Sơ lược về cấu trúc, chức năng của thận 1. Cấu trúc của thận
Ngoài chức năng trên thận còn đảm nhiệm 1 số chức năng không kém phần quan trọng khác đó là: sản xuất 1 số hormon tại chỗ để điều hòa dòng máu thận, điều hòa huyết áp, sản xuất ra 1 chất kích thích tủy xương sinh hồng cầu đó là erythopoietin và 1 số chất khác có chức năng như điều hòa chuyển hóa canxi - phospho, insulin, glucagon, prostaglandin [12]. Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thống ống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịch lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất chất cặn bã ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có ure.
Tình hình bệnh thận mạn tính và chế độ dinh dưỡng ở bệnh nhân thận mạn tính
Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế) Khi suy thận mạn mà có mức lọc cầu thận > 15ml/phút thì điều trị bảo tồn và chỉ điều trị thay thế thận suy khi suy thận mạn có mức lọc cầu thận < 15ml/phút. Đối với bệnh nhân thận nhân tạo, có thể gặp các biến chứng lâu dài như thiếu máu, bệnh lý tim mạch, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, loạn dưỡng xương do thận, bệnh lý lắng đọng calci tiểu động mạch ở bệnh nhân ure máu cao (calciphylaxis). Và các tác giả cho thấy mối liên quan khá mật thiết giữa nồng độ albumin huyết thanh, chỉ số khối cơ thể, bề dày lớp mỡ dưới da và vòng cánh tay với mức độ SDD đánh giá bằng bộ công cụ SGA [23].
Ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, chỉ số urê máu cao, tình trạng này ức chế trực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nó cũng gây nên hội chứng về tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy. Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân luôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết quả là urê máu trước buổi lọc tăng ít, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra vòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.2. Đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ cần phải dinh dưỡng đầy đủ các nhóm chất như người bình thường nhưng tùy theo mức độ bệnh và các bệnh lý liên quan mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng cho phù hợp tránh tình trạng ăn quá nhiều hoặc ăn quá ít gây thiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡng làm bệnh nặng lên [18].
Một đánh giá gần đây của các thử nghiệm điều tra việc sử dụng các chất chống oxy hóa cho những người bị bệnh thận mãn tính thấy rằng liệu pháp chống oxy hóa không làm giảm bệnh tim mạch hoặc mọi nguyên nhân tử vong, nhưng có những lợi ích quan trọng về mặt lâm sàng.
Type IV: Tăng triglycerid máu nội sinh: Bệnh có thể có tính chất di truyền do tăng sản xuất lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL) ở gan hoặc giảm thoái hóa
Hội chứng tăng lipid máu thứ phát thường gặp trong nhiều bệnh (bệnh đái tháo đường, Gout, suy tuyến giáp nguyên phát, hội chứng tắc mật, thận hư và suy thận mãn) và trong khi dùng một số thuốc (glucocorticoid, oestrogen, thuốc lợi tiểu,..). Tăng triglycerid vừa phải, trung bình xung quanh 2mmol/l, rối loạn này chiếm khoảng 80% người tăng ure máu, đôi khi khác nhau giữa các nước, liên quan thật sự với thói quen ăn uống. Tỷ lệ tăng TG máu, giảm chức năng cầu thận < 50ml/phút, và được giải thích do sự tích tụ lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỉ trọng trung gian (IDL) cũng như những phần tử cặn lắng có nguồn gốc từ ruột và những phần tử này rất giàu triglycerid.
Các bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ lâu dài, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sự rối loạn lipid không những không cải thiện hơn mà còn tiếp tục xuất hiện, thậm chí cao hơn. Năm 2017, Ngô Thị Khánh Trang, nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối (gồm 174 bệnh nhân, 57 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc máu, 56 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú và 61 bệnh nhân lọc máu chu kỳ). Theo Nguyễn Văn Xang, đối với người bệnh suy thận mãn nếu không có chế độ ăn uống hợp lý thì người bệnh sẽ suy dinh dưỡng, chóng suy tim, chất lượng cuộc sống bị giảm sút; ở người bệnh lọc máu chu kỳ thì chế độ ăn uống cần được nâng cao hơn nhưng cần phải bỏ quan niệm không đúng cho rằng lọc máu ngoài thận thì được ăn uống tự do, tuỳ ý.
Ở nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà về người bệnh lọc máu chu kỳ cũng cho thấy rằng do những hiểu biết về dinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên đa phần người bệnh tập trung vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý vào chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp do vậy đã ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi sức khoẻ của người bệnh. Chọn tất cả bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh biện A Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.Trên thực tế chúng tôi chọn được 75 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có thiếu năng lượng trường diễn ở nam giới cao hơn nữ giới, tỉ lệ bệnh nhân có thừa cân béo phì ở nữ giới cao hơn nam giới.
BÀN LUẬN
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lọc máu chu kỳ
Một số tác giả nhận định chỉ số BMI là công cụ đơn giản dễ đánh giá nhưng nhiều trường hợp không đủ độ nhạy để đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng người bệnh nằm viện. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều thống nhất rằng dinh dưỡng tốt có vai trò quan trọng trong cải thiện tình trạng bệnh lý ở người bệnh suy thận mạn nói chung và người bệnh suy thận có lọc máu chu kỳ nói riêng. Do trong quá trình chạy thận nhân tạo hiện tượng không phù hợp về sinh học sẽ kích thích dị hóa cơ, mất máu sau mỗi lần lọc máu, dễ nhiễm trùng, dễ rối loạn tiêu hóa, ăn ngủ vẫn kém, thiếu máu.
Tình trạng SDD ở BN suy thận mạn lọc máu chu kỳ dao động từ 20 - 90% tùy theo tác giả và các phương pháp đánh giá. Chúng tôi cho rằng, để đảm bảo dinh dưỡng, bệnh nhân lọc máu cần được cung cấp đủ năng lượng hằng ngày và năng lượng tiêu hao trong quá trình lọc máu. Cần lưu ý là mặc dù suy dinh dưỡng là yếu tố dự báo độc lập về tử vong nhưng dấu hiệu thừa cân không có vai trò bảo vệ giúp giảm nguy cơ này ở người bệnh.
Do đó, kiểm soát cân nặng hợp lý ở nhóm bệnh nhân này là rất cần thiết để giúp cho bệnh nhân có giới hạn cân nặng hợp lý, giảm nguy cơ mắc các biến chứng do thiếu hoặc thừa cân.
Một số xét nghiệm liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
Ngoài suy dinh dưỡng bệnh nhân thận mạn tính có rất nhiều các rối loạn chuyển hóa liên quan đến dinh dưỡng như kháng insulin ngoại vi, rối loạn ly giải mỡ, tăng dị hóa đạm, toan chuyển hóa, giảm hoạt tính vitamin D3, thiếu máu thận. Đa số bệnh nhân đang lọc máu chu kì có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung vào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp, cũng như sự thay đổi các thành phần của máu do vậy ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phục sức khỏe. Ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nhiều nghiên cứu về lipid máu đã cho thấy lọc máu không cải thiện những rối loạn lipid hơn so với giai đoạn trước lọc máu mà còn có thể tiếp tục xuất hiện, nặng thêm, đây là yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch, là nguyên nhân gây tử vong cao trong bệnh lý tim mạch, cho nên vấn đề này phải được quan tâm đặc biệt, chiếm 40 - 50% lọc máu chu kỳ.
Tỷ lệ triglycerid máu tăng tương ứng với giảm chức năng cầu thận và được giải thích do sự tích tụ VLDL, IDL cũng như những phân tử cặn lắng có nguồn gốc từ ruột và các phân tử này rất giàu triglycerid. Hoạt tính của các men triglycerid lipase, lipoprotein lipase giảm trong máu và trong tổ chức đồng thời tổng hợp enzym lipoprotein ở gan bị giảm do tình trạng đề kháng insulin có liên quan đến suy thận mạn. HDL - C được xem là thành phần lipoprotein có vai trò chống vữa xơ động mạch, vì thế nồng độ HDL - C giảm đi sẽ ảnh hưởng trực tiếp và quan trọng đến tình trạng vữa xơ mạch máu và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân như nhận định của một số tác giả [22].
Lý giải cho sự khác biệt này, chúng tôi nhận thấy thời gian lọc máu trong từng nghiên cứu khác nhau, đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau nhiều nên đã ảnh hưởng đến kết quả của từng nghiên cứu.