So sánh độ vững chắc của phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến với các phương pháp khác trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi căng xoay

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ 1. Đối tượng nghiên cứu
• NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN
• NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG

Nghiên cứu thực nghiệm trên xác rã đông về độ vững chắc của phương pháp KHX Bohlman cải tiến so sánh với các phương pháp thanh dọc - vít mỏm khớp và nẹp - vít thân đốt ở 3 biến số: sự di lệch thứ phát, tình trạng dụng cụ KHX và sự chịu lực của xương sống cổ thấp. Số liệu thu thập gồm các trường hợp trật, gãy trật, bán trật và bong gân nặng CSC thấp do cơ chế cúi – căng – xoay, được điều trị tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 01 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010. Bệnh nhân nằm ngửa trên giường xoay Stryker (H 2.41), mê nội khí quản rồi xoay bệnh nhân nằm sấp, kê hai vai cao, mặt kê gối mềm hình vành khăn không đè 2 mắt (nếu nằm trên bàn mổ, sau khi đặt nội khí quản phải lật bệnh nhân nằm sấp, động tác này khá nguy hiểm vì lúc đó bệnh nhân đã mê).

Người nhà phải được dạy cách thay ống thông vô trùng, cách giúp bệnh nhân khạc đàm, giúp thở, cách tập vận động thụ động và tránh các tư thế xấu cho bệnh nhân, cũng như cách nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng. Tính phức tạp cao do 2 nguyên nhân, một là khách quan thuộc người bệnh: đặc điểm tổn thương và vùng tổn thương, hai là chủ quan thuộc phẫu thuật viên: ít kinh nghiệm hoặc chọn phương pháp phẫu thuật phức tạp.

KẾT QUẢ

KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA-BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. Phẫu thuật thực nghiệm trên 2 xác rã đông (H 3.49), với 3 mẫu thử nghiệm, mỗi mẫu thí nghiệm lập lại 3 lần, tác động lực gập tăng dần lên cổ để xác định độ vững của phương pháp Bohlman cải tiến và các phương pháp khác. - Kết hợp xương mỏm gai C4-C5 bằng chỉ thép không gỉ, loại chỉ 0,7mm, phẫu thuật Bohlman cải tiến.

MỎM GAI

• KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG .1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

Tai nạn sinh hoạt chiếm tỉ lệ 49%, nhiều nhất trong số các nguyên nhân tai nạn, tiếp đến là tai nạn lưu thông chiếm 34,6%; số trường hợp bị tai nạn lao động chiếm tỉ lệ thấp nhất 16,4%. Cách phân loại tổn thương thần kinh theo nhóm dựa vào biểu hiện lâm sàng giúp ta có cái nhìn tổng thể trên một mẫu nghiên cứu và trên từng bệnh nhân, giúp xác lập được thứ tự ưu tiên điều trị và tiên lượng cho từng nhóm bệnh nhân. (Cũng cần núi rừ thờm một số thuật ngữ. “Phục hồi thần kinh 1 phần” là phục hồi ≥ 1độ Frankel, thí dụ: từ Frankel B lên Frankel C hoặc D, nhưng không đạt Frankel E; “Phục hồi thần kinh hoàn toàn” là đạt Frankel E; “Phục hồi bàng quang 1 phần” là còn tiểu khó hoặc tiểu tự động).

Liệt vận động và sự phục hồi ở tứ chi có khi không đồng đều, tay nhiều chân ít hoặc ngược lại, làm khó khăn cho việc đánh giá tình trạng thần kinh. Vì vậy, để có cái nhìn chi tiết và đánh giá xác thực hơn, chúng tôi dùng phân loại Frankel (bảng 1.5) để xỏc định mức độ tổn thương và theo dừi sự hồi phục thần kinh tủy, tổn thương rễ; ảnh hưởng liệt tay, liệt chân.

BÀN LUẬN

SĨ (n=38)

• PHỤC HỒI THẦN KINH

Dù phương pháp nào đi nữa cũng nhằm mục đích là phục hồi sự thẳng trục, giải ép thần kinh, phục hồi sự chịu lực, kết hợp xương tạo sự vững chắc tức thì và chống di lệch thứ phát, ghép xương để tạo sự vững chắc lâu dài, tạo điều kiện phục hồi thần kinh tối đa. Đặc biệt, nếu bệnh nhân có hẹp ống sống bẩm sinh (chỉ số Torg < 0,8) hay hẹp ống sống thoái hóa thì sự chèn ép tủy trầm trọng hơn, và như thế, chỉ định mổ cắt bản sống (nếu mổ lối sau), hoặc cắt thân đốt (nếu mổ lối trước) làm rộng ống sống rồi ghép xương và kết hợp xương. Nhận thấy những khó khăn trong phẫu thuật Bohlman qua phẫu thuật 38 trường hợp trật và gãy trật CSC C3- C7 bằng phương pháp này, chúng tôi nghiên cứu cải tiến phẫu thuật Bohlman bằng cách dùng 2 sợi chỉ néo ép hai mỏm gai trên và dưới và siết chỉ 2 bên mỏm gai như kỹ thuật siết chỉ của Stauffer, đồng thời cải tiến cách cố định 2 mảnh xương ghép bằng 1 sợi chỉ và cố định hình chữ O.

Để phân tích sự phân phối lực, phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng có sự phân lực rừ ràng: chống cỳi – căng bằng 2 sợi chỉ buộc mỏm gai, chống ngửa bằng sợi chỉ thép cố định 2 mảnh xương ghép, hạn chế xoay và nghiêng bên bằng lực ma sát của 2 mảnh xương ghép, chống trượt ra trước bằng sự ép chặt của 2 mỏm khớp. Tuy nhiên, góc gù được đo ở lần tái khám cuối cùng vẫn là góc “âm”, do đó, không làm mất đường cong sinh lý CSC và không ảnh hưởng đến sự chịu lực của cột sống, không ảnh hưởng nhiều đến tủy sống (như đã bàn ở mục 4.5: Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến ống sống với tổn thương thần kinh).

PHỤC HỒI TK. CHI TRÊN

Mặc dù tỷ lệ phục hồi thần kinh khá cao (84%), nhưng phải xét xem sự phục hồi đó có hữu dụng không. Theo phân loại Frankel, sức cơ ≥ 4 được xếp Fr.D hoặc E, ở 2 loại Frankel này bệnh nhân tự sinh hoạt, làm việc không cần trợ giúp, tức là sự phục hồi hữu dụng. - Bảng 3.15 cho thấy ở lần khám cuối cùng, số BN tăng dần từ trái sang phải tại ô đỏ tập trung ở cột Frankel D và E, đây là điều tốt.

Hay nhỡn vào biểu đồ 4.21, ta thấy rừ hơn về số lượng BN phục hồi chi trờn ở lần khám cuối cùng so với trước khi mổ. - Cũng như ở chi trên, bảng 3.16 (chương III) cho thấy sự phục hồi thần kinh ở chi dưới vào những ngày sau mổ cũng chưa đáng kể.

PHỤC HỒI TK. CHI DƯỚI

Thí dụ BN liệt tay nặng và liệt chân nhẹ hoặc ngược lại, đó là trường hợp liệt không đồng đều nên không thể xếp vào một loại Frankel nào phù hợp nếu không phân tổn thương tay riêng chân. Như vậy, vấn đề đau cổ mãn tính trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài (các nghiên cứu của các tác giả trong nước không nói đến vấn đề này). Đây là tiêu chuẩn đánh giá độ phức tạp của cuộc mổ một cách tương đối, bởi vì tiêu chuẩn này còn bị ảnh hưởng bởi sự thạo việc, sự hợp tác trong nhóm, trang thiết bị dụng cụ…Thật vậy, trong khi thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi thấy những ca mổ càng về sau thì thời gian mổ càng ngắn lại (Bảng 4.34).

Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi và thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của tác giả Trương Thiết Dũng (được trình bày trong biểu đồ 4.24) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.  Bảng 3.23 (chương 3) cho thấy nhóm biến chứng do kỹ thuật hay do phẫu thuật viên gồm: nhiễm trùng vết mổ, rách màng cứng, mổ sai vị trí (nhóm này hiện nay rất hiếm xảy ra, không thấy các y văn đề cập đến nhiều). Tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến là 3% và tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman là 10,5%. Như vậy, Bohlman cải tiến ít nhiễm trùng hơn tới trên 3 lần. Tác giả Nguyễn Thiết Dũng [6] với 2 lô nghiên cứu gồm 18 trường hợp mổ lối trước ghép xương và kết hợp xương liên thân tỷ lệ nhiễm trùng 5,55%. Các tác giả khác như Bohlman, Omar báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng là 0%. Như vậy, tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến là chấp nhận được. Về tai biến rách màng cứng và mổ sai vị trí thì trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có, nhưng trong nghiên cứu phẫu thuật Bohlman có 1 trường hợp rách màng cứng và 1 trường hợp mổ sai vị trí.  Nhóm biến chứng do phương pháp phẫu thuật, gồm:. - Đứt chỉ: trong phẫu thuật Bohlman cải tiến không có ca nào đứt chỉ. Nhưng trong phẫu thuật Bohlman chúng tôi gặp 1 trường hợp đứt chỉ và 2 trường hợp giãn chỉ làm 2 trong 3 BN này bị di lệch thứ phát, nhưng không tổn thương thần kinh và vẫn liền xương tốt. So sánh với các tác giả khác: Roger báo cáo 50 trường hợp có đến 3 trường hợp đứt chỉ và 1 trường hợp di lệch; Bohlman cũng có 2 trường hợp đứt chỉ; trong khi đó, Omar và Whitehill thì không. và BN số 55: Trương Văn Th.) 2 BN này bị liệt, không chịu tập cơ cổ đúng như hướng dẫn, được phát hiện teo 2 nhóm cơ ngửa cổ hai bên vào thời điểm 3 tháng sau mổ.

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ