Đánh giá tình trạng kê đơn thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại Bệnh viện Nông nghiệp năm 2011
MỤC LỤC
TỐNG QUAN TÀI LIỆU
Đại cương về viêm phối
Tác nhân gây VPBV chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) (Pseudomonas aeruginosa, E.colì, Klebsiella pneumoniae, các chủng Eníerobacter, Proteus, Acineĩobacter) và Staphylococcus aureus, đặc biệt là s.aureus kháng methicillin, Legionella pneumoniae và nấm (chủng Candida, Aspergillus fumigatus) gây VPMPBV cho những trường hợp suy giảm miễn dịch sau ghép tạng hoặc nhiễm H1V [28], [29], [35]. Nêu vi khuẩn sinh ESBL (extended spectrum betalactam men betalactamase phố rộng) thì dùng ngay nhóm. ceftazidim 2g mỗi 8 giờ) hoặc carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem 500mg mỗi 6 giờ. Meropenem l-2g mỗi 8 giờ) hoặc p-lactam/ửc che p- lactamase (piperacillin- tazobactam 4,5g mỗi 6 giờ) kết họp với: FQ kháng trực khuẩn mủ xanh (levofloxacin 750mg/ngày, ciprofloxacin 400mg mỗi 8 giờ) hoặc aminosid.
Một số khái niệm
Hội đồng thuổc và điều trị là tổ chức tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các van đề liên quan đen thuốc và điều trị bàng thuốc của bệnh viện, bảo đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho người bệnh, thực hiện: “Chính sách quốc gia về thuốc”. Hội đồng thuốc và điều trị làm nhiệm vụ tư vấn thường xuyên cho giám đốc về cung ứng, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả, cụ thể hóa các phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện bệnh viện.
Nội dung chính của Qui chế kê đơn [5], [9]
Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số các khoản. * Bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên; ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định che độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xột theo dừi người bệnh, kết thỳc phải ký ghi rừ họ tờn.
Qui chế sử dụng thuốc [27]
Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc. Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh: trẻ em dưới một năm phải ghi tháng tuổi. Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số các khoản. Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy che thuốc độc; nếu chỉ định quỏ liều thụng thường phải ghi rừ “tụi cho liều này” và ký tờn. Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết. Cuối đơn nểu còn thừa giấy phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng, ký tên ghi rừ họ tờn, chức danh và đúng dấu đơn vị. Đơn thuốc độc nghiện phải đúng dẩu bệnh viện. Chữ viểt phải rừ ràng, khụng viết tắt, khụng dựng cụng thức húa học, khi tẩy xúa phải ký tên xác nhận bên cạnh, không được viết bàng mực đỏ. * Bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên; ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định che độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xột theo dừi người bệnh, kết thỳc phải ký ghi rừ họ tờn. * Dược sĩ cap phát thuôc theo đơn khi phát hiện có sai sót hoặc không có thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thể thuốc khác. * Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:. a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;. b) Phù hợp tinh trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;. c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;. đ) Không ỉạm dụng thuốc. * Cách ghi chỉ định thuốc:. a) Chỉ định dựng thuốc phải ghi đầy đủ, rừ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh ỏn, khụng viểt tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời diểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uổng, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác. * Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng:. Thuốc phóng xạ;. Thuốc gây nghiện;. Thuốc hướng tâm thần;. Thuốc kháng sinh;. Thuốc điều trị lao;. * Chỉ định thời gian dùng thuốc:. a) Trường họp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biển. c) Trường hợp người bệnh cần theo dừi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thớch hợp. thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày. d) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuổc tối đa không quá 2 ngày (đổi với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ). * Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh. a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý. đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp. b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uổng không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm. * Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chóm súc theo dừi và người bệnh (hoặc gia đỡnh người bệnh).
Một số nghiên cứu liên quan
Thời gian nàm viện và liệu trình kháng sinh kẻo dài khoảng 10 ngày, mặc dù các khoảng thời gian trên có sự chênh lệch khá lớn giữa các bệnh nhân. Như vậy, trong các nghiên cứu của các tác giả mà chúng tôi đã tìm hiểu, để điều trị viêm phổi kháng sinh p- lactam phổ rộng được sử dụng chủ yếu (trên 90%) ở hầu hểt nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
Thòi gian và địa điểm nghiên cứu
Ghi lại thông tin tóm tát từng bệnh án vào phiếu tóm tắt bệnh án nội trú (Phụ lục 1). Phương pháp định tính: Tien hành phỏng vấn sâu một số đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng tới thực trạng kê đơn thuổc theo bảng câu hỏi gợi ý (Phụ lục 3).
Phưong pháp chọn mẫu, cỡ mẫu
Sử dụng kết quả định tính để giải thích, bố sung nhận xét cho kết quả định lượng.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đe cưomg nghiên cứu được Hội đồng đạo đửc-Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua trước khi tiến hành triển khai tại bệnh viện. Ket quả nghiên cứu sẽ được phản hồi tới lãnh đạo cũng như các đối tượng tham gia nghiên cứu sau khi kết thúc nghiên cứu.
Tình hình kê đơn thuốc điều trị viêm phổi
Kết quả khảo sát cho thấy: Trong bệnh án, ngoài nhóm kháng sinh còn có các nhóm thuốc điều trị triệu chứng khác như: nhóm thuốc giảm ho, long đờm giãn phế quản, nhóm kháng viêm, nhóm hạ sốt, nhóm ức chế bơm proton, bù nước và điện giải, vitamin, số nhóm thuốc trung bình trong mỗi bệnh án điều trị viêm phổi nội trú là 5 nhóm. Carbapenem + Metronidazol Carbapenem + FQ + Metronidazol 01 Hầu hết các trường hợp kê kháng sinh phối họp trong phác đồ khởi đầu, khi chuyên đổi phác đồ nhàm giảm thang điều trị (giảm bớt nhóm kháng sinh) khi bệnh nhân đã đáp ứng tốt với phác đò phối hợp ban đầu.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc điều trị viêm phổi được ghi nhận qua phỏng van các cán bộ của bệnh viện
Đây là tương tác mức độ 2 trong số 5 mức độ của tương tác thuốc (tương tác có thể là nguyên nhân ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, đã có các nghiên cứu đối chứng, chúng minh). Một số yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc điều trị viêm phổi được ghi nhận qua. đầu ngành về giảng tại bệnh viện. Chúng tôi liên kết với bệnh viện Bạch Mai, hàng tháng đều cỏ sinh hoạt chuyên đề tại viện” {Lãnh đạo bệnh viện cho biết). “Chúng tôi tham khảo phác đồ của BYT, bệnh viện Bạch Mai, thực sự chưa xây dựng được phác đồ điều trị chuẩn” và “bệnh viện chúng tôi không có khoa vi sinh nên kháng sinh đồ phải nhờ bệnh viện khác, kết quả kháng sinh đồ thường một tuần mới có nên nhiều khi bệnh nhân đã ra viện” (PVS-Lãnh đạo bệnh viện).
Tình hình kê đơn thuốc điều trị viêm phôi
Ket quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với khuyến cáo của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Mỹ và Hiệp hội lồng ngực Mỹ là bệnh nhân viêm phổi cần nhập viện thường được bắt đầu điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch, có thể chuyền sang đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện, huyết động on định, có thê uống thuốc và chức năng hệ tiêu hóa bình thường [33], Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lương Ngọc Khuê, thuốc chủ yếu được chỉ định đường tiêm và truyền (chiếm 73,5%) [18]. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, theo Hướng dẫn điều trị của BYT [7], Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ [33] và Hiệp hội lồng ngực Anh [40] phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh nhân điều trị nội trú là P-lactam +macrolid, nhóm P-lactam tùy theo mức độ nặng của bệnh có thể tùy chọn: Benzyl penicilin, P-lactam/ức chế p-lactamase hoặc C2G, C3G (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon..), trong khoa Hồi sức cấp cứu có thể kết hợp thay the FQ + Benzyl penicilin (penicillin G).
Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Hội đồng thuốc và điều trị đã thường xuyên tổ chức các lớp tập huấn về sử dụng thuốc cho bác sỹ, mời các chuyên gia chia sẻ về kinh nghiệm điều trị cũng như việc áp dụng các phác đồ điều trị chuẩn, thường xuyên thực hiện công tác bình đơn thuốc và rút kinh nghiệm các sai sót trong dùng thuốc, theo dừi cỏc phản ứng cú hại của thuốc, tuy nhiờn do cụng tỏc giỏm sỏt chặt chẽ nờn chưa cú trường hợp nào báo cáo phản ứng có hại của thuốc. Nghiên cứu của Dương Lệ Quyên thì số nhóm thuốc trung bình/đợt điều trị và tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc chủ yếu ở nhóm bệnh nhân BHYT cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với bệnh nhân tự chi trả viện phí [25], Tác giả Trần Thị Thoa (2005) khi nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhân tại bệnh viện các tuyến y tế cho thấy bệnh nhân dịch vụ vẫn được bác sỳ ưu tiên kê thuốc nhập ngoại, thuổc sản xuất trong nước thường được kê đơn cho bệnh nhân bảo hiểm [30].
Ảnh hưởng tói kê đơn thuốc
Nguyễn Thị Thu Hương (2010), Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú bệnh viêm phổi và bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại một số bệnh viện miền Bắc, Việt Nam, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Hả Nội. Nguyễn Thế Vinh (2010), Khó khăn trong quá trĩnh kê đơn thuốc và nhu cầu đào tạo về sử dụng thuốc họp lý an toàn của cản bộ thuộc một sổ Bệnh viện miền Bắc, Việt Nam, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
NỘI DUNG VỀ QUI CHÊ KÊ ĐƠN
4 Đối tượng bệnh nhân Bệnh nhân tự chi trả chi phí điều trị (bệnh nhân dịch vụ) hay bệnh nhân bảo hiểm.