Kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ đại tràng theo kỹ thuật Duhamel điều trị bệnh vô hạch toàn bộ đại tràng tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2013-2022

MỤC LỤC

BÀN LUẬN

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ đại tràng theo kỹ thuật Duhamel tại bệnh viện Nhi Trung Ương giai đoạn 2013-2022

Với việc trẻ còn nhỏ tuổi, việc phẫu thuật nội soi điều trị VHTBĐT có thể gây ảnh hưởng tới khả năng hô hấp, tuần hoàn, chuyển hóa của trẻ khi yêu cầu phải bơm CO2. Với trẻ ≥ 12 tháng tuổi, kích thước lỗ hậu môn đã phát triển phù hợp sử dụng stapler trong việc ghép thành trước hồi tràng với thành sau trực tràng, tạo thuận lợi cho quá trình phẫu thuật. Kết quả này có thể lí giải do trẻ bị VHTBĐT dẫn tới khả năng hấp thu nước của đại tràng bị ảnh hưởng, gây phân lỏng làm trẻ có biểu hiện tắc ruột muộn.

Bệnh cảnh tắc ruột phổ biến có thể do toàn bộ đại tràng bị vô hạch thần kinh mà một phần chức năng của đại tràng là hấp thu nước nên có thể phân ở đại tràng ở các trẻ bị VHTBĐT thường phân lỏng nên trẻ có thể biểu hiện tình trạng tắc ruột muộn (ngoài giai đoạn sơ sinh). Áp lực ở mức độ này được cho là phù hợp để tạo không gian phẫu thuật, hạn chế đè ép lên mạch máu và cơ quan trong ổ bụng, cũng như ít ảnh hưởng đến các hệ thống tuần hoàn và hô hấp cũng như thể tích tống máu của tim. Hệ thống gõy mờ nội khớ quản và cỏc phương tiện theo dừi chức năng sống được triển khai đồng bộ giúp kiểm soát và điều chỉnh kịp thời các rối loạn trong quá trình phẫu thuật.

Thời gian phẫu thuật là một trong những vấn đề quan trọng với các phẫu thuật viên và bệnh nhân, do trong PTNS, ngoài việc sử dụng thuốc mê như phẫu thuật mở, bệnh nhân được bơm CO2 vào ổ bụng. Điều này khác với nghiên cứu của Trần Văn Trung khi tác giả cho biết những bệnh nhân có tiền sử mổ thì một làm dẫn lưu hồi tràng, với chẩn đoán là viêm phúc mạc sơ sinh thì có thời gian phẫu thuật thì nội soi kéo dài hơn so với những bệnh nhân được chẩn đoán là tắc ruột 78. Tác giả cho rằng ở những trẻ bị viêm phúc mạc, ổ bụng có nguy cơ dính nhiều hơn nên việc bóc tách giải phóng đại tràng sẽ khó khăn hơn và mất nhiều thời gian hơn 78.

Điều này có thể do cỡ mẫu nhỏ và đặc điểm mỗi trẻ khác nhau, do đó có thể trẻ không bị viêm phúc mạc sơ sinh nhưng thời gian phẫu thuật vẫn cần dài hơn. Không có sự khác nhau về thời gian lưu thông ruột giữa các nhóm tuổi và giữa các nhóm thời gian phẫu thuật khác nhau (p>0,05). Tác giả cũng nhận thấy thời gian có lưu thông ruột không liên quan với tuổi phẫu thuật và chiều dài đoạn ruột bị cắt nhưng liên quan với thời gian phẫu thuật và cho rằng thời gian phẫu thuật kéo dài thì lượng thuốc mê và thuốc giãn cơ phải dùng nhiều hơn, có thể góp phần làm cho bệnh nhân chậm có nhu động ruột trở lại 78. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác có thể do cỡ mẫu nhỏ và đặc điểm của trẻ khác với nghiên cứu của tác giả. khác, thời gian lưu thông ruột ) cao nhất ở nhóm có chiều dài đoạn cắt bỏ >. 30 cm cũng có thể giải thích do việc cắt bỏ một đoạn ruột dài làm ảnh hưởng tới khả năng thích ứng của cơ thể và cơ thể cần thời gian để điều chỉnh lại hoạt động của ruột cho phù hợp với tình trạng hiện tại, làm kéo dài thời gian lưu thông ruột.

Kết quả này sớm hơn so với nghiên cứu trước của Trần Văn Trung cho thấy thời gian cho ăn trung bình sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,5 ngày (4 ÷ 7ngày) 78. Đối với bệnh nhân từ ngày thứ nhất sau mổ nếu bệnh nhân không nôn và sonde hậu môn ra phân tốt thì chúng tôi cho rút sonde hậu môn và uống ít nước đường tăng dần. Thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian cho ăn sau mổ sớm, kết quả phẫu thuật ít biến chứng là những yếu tố thuận lợi giúp phẫu thuật viên quyết định cho bệnh nhân xuất viện sớm.

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ đại tràng theo kỹ thuật Duhamel tại bệnh viện Nhi Trung

Ngoài ra, có thể hạn chế bằng cách phẫu thuật khi trẻ đã có khả năng đại tiện bằng ngồi bô và miệng nối được thực hiện trên đường lược 2 cm sẽ giúp hạn chế tối đa biến chứng này 80. Chúng tôi sử dụng thang đánh giá do Wildhaber và cộng sự đề suất năm 2005 30, trong đó đánh giá 8 khía cạnh bao gồm: chướng bụng tái phát, tần suất đại tiện, tính chất phân, són phân, cảm giác trực tràng, đóng bỉm, dùng thuốc kéo dài và chế độ ăn. Menezes nghiên cứu kết quả lâm sàng dài hạn của bệnh nhân VHTBĐT ở hai trung tâm lớn ở Ý và Ireland cho thấy bệnh nhân có trung bình 5,2 lần đại tiện mỗi ngày vào lúc 5 tuổi, sau đó giảm xuống còn trung bình 3,4 lần đại tiện mỗi ngày khi 15 tuổi 5.

Nghiên cứu của Dodero và cộng sự cho thấy tần suất đại tiện của trẻ sau mổ VHTBĐT giảm dần sau mổ, cụ thể 10 ngày đầu tiên sau mổ trẻ có số lần đại tiện từ 8-10 lần/ngày sau đó 3 tháng thì số lần đại tiện của trẻ chỉ còn 3-5 lần/ ngày 24. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Văn Trung với tỷ lệ són phân của trẻ bình thường chiếm 42,3%, thỉnh thoảng chiếm 57,7% và không có ca nào bị són phân liên tục 78. Miyano so sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm mổ mở và mổ nội soi trong điều trị VHTBĐT đã chỉ ra rằng kết quả chức năng đại điện sau phẫu thuật của hai nhóm là không có sự khác biệt 87.

Bệnh nhân sau phẫu thuật thường cần can thiệp để kiểm soát đại tiện như hỗ trợ chế độ ăn uống, sử dụng các loại thuốc nhuận tràng hoặc tưới rửa trực tràng nếu không có nguy cơ bị các biến chứng như chậm phát triển thể chất, thiếu máu, mất cân bằng điện giải, mất nước, đại tiện không kiểm soát và viêm da quanh hậu môn, ảnh hưởng lâu dài tới sự phát triển của trẻ. Trong y văn, trẻ em và thanh thiếu niên mắc VHTBĐT đã báo cáo CLCS thấp hơn so với những người đồng trang lứa khỏe mạnh 82, và rối loạn đại tiện đã được báo cáo ở tất cả các nhóm tuổi, trong khi các tác giả khác đã báo cáo tình trạng rối loạn đại tiện giảm dần theo thời gian 30, 83. Bộ công cụ này được tạo ra để sử dụng cho các bệnh nhân bị bệnh PĐTBS nói chung và với bệnh VHTBĐT nói riêng được áp dụng cho các trẻ từ 5 tuổi trở lên nhằm đánh giá chức năng đại tiện lâu dài sau mổ.

Bộ câu hỏi này theo tác giả Bai Y và cộng sự tập trung đánh giá dựa trên 6 tiêu chí được cho là có ảnh hưởng lên CLCS của trẻ sau mổ VHTBĐT như tình trạng són phân, tình trạng ỉa không tự chủ, tình trạng trẻ nghỉ học có liên quan đến bệnh, cảm giác lo lắng hay hồi hộp của trẻ trước các vấn đề thông thường, tình trạng ăn uống của trẻ có bị hạn chế hoặc bị ảnh hưởng gì không và trẻ có bị các bạn khác cùng lứa tuổi xa lánh hoặc hạn chế tiếp xúc khi tham gia vui chơi tại nhà hoặc ở trường học hay không. Trong thủ thuật Duhamel, phần xa của ruột không có hạch được để nguyên tại chỗ, một đoạn ruột kết không có hạch có chiều dài thay đổi được nối với ruột non bình thường, có chức năng như một cái túi, nhằm bảo tồn ở một mức độ nào đó khả năng tiêu tự nhiên của ruột kết bình thường. Nghiên cứu của Myano và cộng sự (2022) 87 trên 32 bệnh nhân cho thấy điểm CLCS đối với lối sống chung và chức năng ruột có xu hướng cải thiện từ giai đoạn trẻ em đến thiếu niên, nhưng không cải thiện từ giai đoạn thiếu.

Theo nghiên cứu của Barrena và cộng sự thấy các trẻ sau mổ VHTBĐT có CLCS tốt chiếm tới 75% mặc dù vẫn còn tỷ lệ nhất định trẻ bị són phân thỉnh thoảng sau mổ (36%) 21. Có thể thấy, bệnh VHTBĐT mặc dù là một thể nặng trong bệnh HD nói chung nhưng khi được phẫu thuật và theo dừi lõu dài sau mổ cú thể nhận thấy tỷ lệ các trẻ có cuộc sống gần ở mức bình thường kể cả về chức năng kiểm soát đại tiện sau mổ lẫn CLCS so với các trẻ bình thường khá. Ngoài ra, vấn đề chính của các trẻ sau mổ VHTBĐT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là tình trạng trẻ bị són phân thỉnh thoảng gặp phải, cũng như thỉnh thoảng trẻ còn biếng ăn, ăn kém nhưng các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng vấn đề này sẽ được cải thiện dần theo thời gian.