Ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng

Đại cươngvềthương tổntânsinhniêmmạcđại trựctràng 1. Kháiniệm

Nghiên cứu củaImperiale và cộng sự [66] thực hiện nội soi đại tràng tầm soát trên 904 trườnghợp cho tỷ lệ phát hiện thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là 12,2%.Tácgiảkếtluận rằngđây làđộtuổi lýtưởngđểthựchiệnnộisoiđại tràngtầmsoát phát hiện các thương tổn tiền ung thư ở đại trực tràng. Nghiên cứu kháccủa Soetikno và cộng sự [151] ghi nhận được tỷ lệ thương tồn tân sinh niêmmạc không cuống và dạng phẳng là 9%; đồng thời tỷ lệ ung thư biểu mô củathương tổntõnsinh dạng lừm cao hơnđỏng kểsovới cỏcdạngcũnlại. Nhiềunghiêncứuvềcácyếutốnguycơchothấytỷlệungthưbiểumôtuyến đại trực tràng xảy ra đa số ở các cá nhân có sử dụng bia rượu, hút thuốclá; ngược lại tỷ lệ này thấp ở các cá nhân có hoạt động thể lực hay có sử dụngthuốckhángviêm.Phântíchđabiếnghinhậnđượclạmdụngbiarượucóthể.

- Sự không ổn định của nhiễm sắc thể tạo nên đột biến của gen gâyungthư(oncogene)vàgenứcchếungthư(tumorsuppressorgenes).Về mặt phân tử chúng ta có thể ghi nhận các giai đoạn diễn tiến.Khởiđầuvớisựtăngsinhkhutrúcủaniêmmạcđạitràng;sauđólàtạo thành một số u tuyến nhỏ lớn dần lên, trở nên loạn sản và cuốicùngthànhungthưxâm lấn.

Đặc điểm đại thể và mô bệnh học thương tổn tân sinh niêm mạc đạitrực tràng

• Phânloạimôbệnhhọc 1. Utuyến

Thương tổn týp 0-IIa+IIc dùng để mô tả hình ảnh dạng 0-IIa và 0- IIctrong đú phần thương tổn nhụ lờn chiếm ưu thế hơn phần lừm; hỡnh dạng nộisoicủathươngtổndạngnàykhácnhautùytheomỗiđoạnốngtiêuhóa.Đốivớiđại trực tràng, toàn bộ thương tổn nhụ lờn hẳn so với niờm mạc đại tràng xungquanh với phần lừm trung tõm cũng cao hơn bề mặt niờm mạc bình thườngxung quanh. Kỹthuậtnộisoitiêuhóabằngốngmềmrađờivàothậpniên50củathếkỷXXđãtạo racuộccáchmạngtrongchẩn đoáncácbệnhlýốngtiêuhóa.Từlúc khởi đầu với nguyên tắc truyền dẫn hình ảnh bằng sợi quang cho đến nộisoi video ngày nay; qua nội soi ống mềm với ánh sáng trắng các thương tổnniêm mạc đại tràng được phát hiện ngày càng nhiều. Nghiờn cứu ngẫu nhiên cónhóm chứng của Brooker [28] đã kết luận kỹ thuật nhuộm màu với Indigocarminelàmtăngkhảnăngpháthiệncácutuyếncókíchthướcnhỏ.Pohl [128]thực hiện so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm được nội soi đại tràng có và khôngnhuộm màu niêm mạc bằng Indigo carmine đã cho thấy số lượng thương tổnkíchthướcnhỏhơn5mmvàthươngtổnphẳngpháthiệnđượccaohơnởnhómcó nhuộm màu (0,56 so với 0,28 trên mỗi bệnh nhân).

Với sự phát triển của các phương pháp xâm lấn tối thiểu trong điều trịung thư sớm ở đại trực tràng, kỹ thuật cắt niêm mạc hay cắt mảnh niêm mạcgiải quyết triệt để được phần lớn các thương tổn có kích thước nhỏ đến vừa (≤20mm); tuy nhiên với các thương tổn có kích thước lớn (> 20mm) có thể cókhả năng cắt không hết thương tổn; đặc biệt là sự cần thiết của cắt trọn thươngtổnthành1khốivừagiúpgiảmhiệntượngcònlạimôuvừathuậnlợichođánhgiá mô bệnh học.

Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương tổntânsinhniêmmạc đạitrực tràng

Với các thương tổn tân sinh niêm mạc có kích thước lớn, ung thư biểumôcóxâmlấnđếntầngsâucủalớpdướiniêmmạc;kỹthuậtcắtbỏthươngtổnbằng nội soi có thể làm thủng đại tràng hay không thể loại bỏ hết thương tổn.Trong những trường hợp này, phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng mang thươngtổn là phương pháp điều trị tối ưu. Kudo [89] áp dụng kỹ thuật tiêm và cắt để thực hiện “sinh thiết mẫulớn” cho 674 thương tổn ung thư sớm đại trực tràng có hình ảnh nội soi dạngphẳng và lừm đó rỳt ra kết luận về nguy cơ cao xõm lấn dưới niờm của thươngtổnlừm.Tỏcgiảđưarađềnghịchỉnờnthựchiệncắtniờmmạcchocỏcthươngtổn týp0-IIc+IIavàtýp0-IIa+IIc cókíchthước đến10mm. Khácvớiphươngphápcắtpolyp theokinhđiển,kỹthuậtcắtniêmmạcnhằm mục đích loại bỏ thương tổn tân sinh đạt độ sâu đến lớp dưới niêm vàkhảosátmôbệnhhọcvớimẫumôlớn.Phươngphápcắtniêmmạclúcđầuđượcchỉ định cho các thương tổn tân sinh niêm mạc kích thước nhỏ hay các trườnghợpungthưtạiniêmmạccóđộbiệthóacao[154],[57].Vềsau,chỉđịnhđượcmở rộng hơn về kích thước thương tổn cũng như độ biệt hóa của ung thư sớm[75].

Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổntânsinhniêmmạcđạitrựctràngngàynayđãtrởthànhmộttrongnhữngphươngpháphiệu quả,antoàn;làlựachọnđiềutrịđầutiênđốivớithươngtổntânsinhvàungthưsớmđạitrựctrà ng.Bêncạnhnhữngưuđiểm,phươngphápcắtniêmmạcquanộisoicũngcónhữngnhượcđi ểmvềbiếnchứngthủng,chảymáudothủ thuật;và đặcbiệtlà vấnđềtáiphátsaucắtniêm mạc.

Tìnhhìnhnghiêncứu

Với ưu thế của một cơ sở điều trị lớn có đầy đủ chuyên khoa, qua cáchội thảo chuyên đề có chuyển giao kỹ thuật từ chuyên gia Nhật Bản, Khoa nộisoi tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứngdụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm cho các thương tổn tân sinhđại trực tràng. Mặc dù phương tiện nội soi đại tràng ngày càng phổ biến; tuynhiên tỷ lệ phát hiện các thương tổn tân sinh không cuống chưa nhiều. Chúngtôi có tỷ lệ thương tổn tân sinh chiếm khoảng 9,5% các trường hợp nội soi;trong đó có 4,4% là thương tổn tân sinh niêm mạc không cuống.

Chúng tôi đãthực hiện và báo cáo kết quả cắt niêm mạc qua nội soi điều trị 11 trường hợpthươngtổntânsinhđạitrựctràng[10]vớitỷlệthànhcôngcủaphươngpháplà100%.Ch úngtôitiếptụcứngdụngkỹthuậtcắtniêmmạcnhằmmụcđíchhìnhthành nên chỉ định điều trị cho các thương tổn tân sinh ở đại trực tràng, thaythế cho phương pháp phẫu thuật trước đây.

Đốitượngnghiêncứu

• Tiêuchuẩnchọn bệnhvàloạitrừ .1 Tiêuchuẩnchọnbệnh

 Bệnh nhân có bệnh mạn tính điều trị chưa ổn định (tiểu đường, tănghuyết áp, suy tim, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạnđôngmáu).

Phươngphápnghiêncứu

Quytrìnhthựchiện .1 Chuẩnbịbệnhnhân

Bệnhnhânđượctưvấnđểlựachọnphươngphápvôcảmkhithựchiệnnộisoicắtni êmmạc.Nhữngtrườnghợpnộisoiđạitrànggâymêsẽhoànthànhviệc chuẩn bị đại tràng bằng đường uống trước thủ thuật ít nhất 4 giờ, đượckhám tiền mê trước thủ thuật bởi Bác sĩ gây mê.  Xác định chiều cao thương tổn: dựa vào chiều cao của đầu kềm sinhthiết ở tư thế đóng, khoảng 2,5mm, để phân loại thương tổn. Nếu chiều caothương tổn cao hơn chiều cao đầu kềm được phân loại là týp 0-I, và ngược lạinếu thấphơnđược xếpvàotýp0-II.

Đối với kỹ thuật tiêm phồng dưới niêm mạc, dung dịch được sử dụnggồm nước cất pha với 0,5ml xanh methylene. Với các thương tổn ở vị trí khó như ở sau nếp niêm mạc, đại tràng góclách, đại tràng góc gan; dùng mũ chụp gắn ở đầu ống soi, chèn lên nếp niêmmạcngaytrướcthươngtổn,tạokhoảnglùigiúpđánhgiáthươngtổnđượctoàndiệnhơn, quátrìnhtiêmphồngdưới niêmvàđặtthònglọng sẽdễdàng hơn. Sau khi cắt niêm mạc, đánh giá kỹ phần mép vết cắt; kiểm tra có haykhông hình ảnh u tuyến còn sót lại.

Đa số các trường hợp chảy máu được kiểm soát tốt vớihaikỹthuậtnày.Bêncạnhđó,phầnđáyvếtcắtcũngđượcđánhgiákỹ.Độsâuvếtcắtvừađủ khiđáyvếtcắtcóhìnhảnhmôliênkếttẩmnhuậnnướchaymàuxanh đều khắp diện cắt. Biến chứng thủng đại tràng xảy ra khi đáy vết cắt cóchỗ khác màu như màu trắng hay hồng. Các trường hợp còn lại mô u sau lầncắt đầu tiên sẽ được tiêm phồng thêm và thực hiện cắt mảnh thương tổn lần 2,lần3;chođếnkhisạchmôutuyến.

Khi về, bệnh nhõnđược hướng dẫn tự theo dừi triệu chứng đi tiờu ra mỏu, đau bụng, sốt. Nội soi đại tràng kiểm tra: bệnh nhân được hẹn nội soi đại tràng đánhgiásựlànhvếtcắtniêmmạcvàthươngtổntáiphátsaulầnđầutiênvàokhoảng.

Biếnsố nghiêncứu

 Týp 0-IIa: thương tổn phẳng, nhô lên khỏi niêm mạc; phân biệtvớitýp0-Isbằngsosánhchiềucaovớiđườngkínhhaysosánhchiều cao với bề dày của đầu kềm sinh thiết (khi đầu kềm sinhthiết đóngkín,tươngđương2,5mm).  Týp 0-IIa+IIc: thương tổn hỗn hợp với phần nhô lên khỏi niờmmạc và phần lừm, trong đú phần nhụ cao chiếm phần lớn vàchiều caophầnlừmvẫn cao hơnsovới niờmmạcxungquanh.  Mảnhniêmmạcchứathươngtổnđượccắttrọntheovịtríđánhdấu, đáy vết cắt là mô liên kết; đánh giá bệnh phẩm cho thấykhoảng cách từmépvếtcắtđến bờthươngtổn≥0,5mm[22].

 Tai biến chảy máu: theo hội nghị đồng thuận kỹ thuật cắt niêmmạc tổ chức tại Tokyo năm 2003 [155]: máu chảy ra từ vết cắtniêmmạckéodàihơn60giây.  Taibiếnthủngđạitràng:hìnhảnhlỗthủngđạitràngxảyrangaysaucắtniêmm ạckèmbiểuhiệnlâmsànggồmtrướngbụng,đaubụng liên tục; XQuang bụng đứng không sửa soạn có hình ảnhhơi tựdotrongkhoangphúcmạc.  Không biến chứng: bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường,không có triệu chứng tiêu máu hay đau bụng, sốt sau cắt niêmmạc.

 Biến chứng chảy máu: theo hội nghị đồng thuận kỹ thuật cắtniêm mạc tổ chức tại Tokyo năm 2003 [155]: chảy máu xảy rasau khi kết thúc kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi; bệnh nhâncó triệu chứng tiêu máu đỏ tươi, tiêu phân đen hay xét nghiệmHemoglobin giảm ≥ 2g/dl so với trước khi thực hiện cắt niêmmạc.  Biếnchứngthủngđạitràng:bệnhnhâncótriệuchứngđaubụngliên tục, trướng bụng; khám bụng có dấu hiệu cảm ứng phúcmạc và được khẳng định bằng. - Thời gian thủ thuật:tính từ lúc bắt đầu ra quyết định can thiệpthươngtổntrongnộisoiđếnkhiloạibỏhoàntoànthươngtổnvàđánhgiáxongvềmặtnộ isoi.

 Sẹo niêm mạc: hình ảnh mô sẹo và niêm mạc đại tràng bìnhthường bao quanh, không thấy hình ảnh thương tổn tân sinh hayloétniêm mạc. U tái phát: được định nghĩa khi có sự hiện diện mô u tại vị trí cắt niêmmạccũ,đượckhẳngđịnh bằng hìnhảnh mô bệnh học củautuyến.

Tàiliệuthamkhảo

(2016), "Prediction ofClinically Significant Bleeding Following Wide-Field Endoscopic Resection ofLarge Sessile and Laterally Spreading Colorectal Lesions: A Clinical Risk Score",AmJGastroenterol,111(8),pp.1115-22. "Colonicendoscopic mucosal resection of large polyps: Is it safe in the very elderly?",Digestiveandliverdisease:officialjournaloftheItalianSocietyofGastroente rology and the Italian Association for the Study of the Liver, 46 (8), pp.701-5. (1999), "A new endoscopic mucosalresection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flatlesions.report oftwocases",Gastrointestinal endoscopy,50 (4),pp.560-3.

"Localrecurrence and surveillance after endoscopic resection of large colorectal tumors",Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological EndoscopySociety,22Suppl1, pp.S63-S8. (2006),"Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo- rectalpolyps",Colorectaldisease:theofficialjournaloftheAssociationofColoproctolo gyof Great Britainand Ireland,8 (6),pp.497-500. Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum (1983), ."General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectumand anus.Part I.Clinical classification".Jpn JSurg,13,pp.557-73.

(2010), "Prevalence andclinicopathological features of nonpolypoid colorectal neoplasms: should we paymore attention to identifying flat and depressed lesions?",Digestive endoscopy :official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society, 22 Suppl 1,pp.S57-62. NikamiT.,SaitoS.,TajiriH.,IkegamiM.(2009),"TheEvaluationofHistological Atypia and Depth of Invasion of Colorectal Lesions Using MagnifiedEndoscopywith Narrow- bandImaging",Gastroenterol Endosc,( 5 1 ) , pp.10–9. (2010),"Currentstatusinthe occurrence of postoperative bleeding, perforation and residual/local recurrenceduring colonoscopic treatment in Japan",Digestive endoscopy : official journal oftheJapan Gastroenterological EndoscopySociety,22 (4),pp.376-80.

(2016), "Narrow-band imaging (NBI)magnifying endoscopic classification of colorectal tumors proposed by the JapanNBIExpertTeam",Digestiveendoscopy:officialjournaloftheJapanGastroenterologic alEndoscopySociety,28(5),pp.526-33. (2012), "Trends in colorectal cancerincidence rates in the United States by tumor location and stage, 1992- 2008",Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the AmericanAssociationforCancerResearch,cosponsoredbytheAmericanSocietyofPre ventiveOncology,21(3),pp.411-6.