So sánh tác dụng gây tê tủy sống của Bupivacain kết hợp với Morphin và Bupivacain kết hợp với Fentanyl trong phẫu thuật chi dưới

ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 1. Đối tượng

• Phương pháp nghiên cứu

- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. + Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật. + Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 9 ‰ trước khi tiến hành GTTS 10 - 15 phút để hạn chế tụt huyết áp sau khi GTTS.

+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể, máu…). Sở dĩ chúng tôi không cho thuốc tiền mê là vì mục đích để đánh giá ảnh hưởng của thuốc lên quá trình GTTS và tác dụng an thần của nó. + Chọc kim L3 - 4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90o lên phía trên đầu, cố định kim, lấy 8mg thuốc bupivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy 0,1mg morphin hoặc 0,05mg fentanyl bằng bơm tiêm 1ml trộn lẫn với bupivacain trong bơm tiêm 5ml.

- Dùng bơm tiêm 1ml lấy 0,1ml morphin tương ứng 1mg morphin và lấy thêm 0,9ml bupivacain trộn đều và cuối cùng lấy 0,1ml hỗn hợp đó bằng bơm tiêm 1ml ta được 0,1mg morphin trong 1ml.

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 1. Tác dụng ức chế cảm giác đau

Là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa theo sơ đồ phân phối của Scott - DB. Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện cảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức này. + Kém: bệnh nhân dùng thuôc giảm đau nhưng không kết quả, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác như gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ.

- Là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm của Bromage. Chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động mức M1 (không nhấc chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn), vì sau đó bệnh nhân đã được sát trùng và trải săng để mổ. - Là thời gian từ khi mổ xong đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ (thời gian giảm đau toàn bộ) tương đương với thang điểm VAS ≥ 4 điểm.

Nếu huyết áp giảm > 20% thì xử lý bằng thuốc co mạch ephedrine, tăng tốc độ và lượng dịch truyền.

XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tùy từng mức độ có thể xử trí bằng úp mask, bóp bóng hoặc đặt ống NKQ thở máy. - Cỏc chỉ tiờu vờ hụ hấp cũng được theo dừi ở cỏc thời điểm như trờn.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA 2 NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU 1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Tuổi - chiều cao - cân nặng giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN

• ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHểM NGHIấN CỨU 1. Giới
• TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC
• ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG
• ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN 1. Thay đổi về nhịp tim
• TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ 1. Nôn - buồn nôn

Như vậy, thời gian ức chế vận động ở mức M1 khi phối hợp bupivacain với morphin hoặc bupivacain kết hợp với fentanyl là không khác nhau, vì tác dụng ức chế vận động chủ yếu là do thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh của giây thần kinh vận động. Với thời gian ức chế vận động như trên hoàn toàn đủ mềm cơ cho một cuộc phẫu thuật chi dưới diễn ra thuận lợi, và khoảng thời gian bất động sau mổ (khoảng thời gian này là rất cần thiết và an toàn cho bệnh nhân phẫu thuật chi dưới). Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ở nhóm 2 (bupivacain kết hợp với fentanyl) nhiều hơn so với nhóm 1 (bupivacain kết hợp với morphin) có thể do fentanyl làm ức chế dây tiền hạch giao cảm và dây giao cảm sâu sắc hơn dẫn đến giãn tụt mạnh huyết áp, giảm lượng máu về tim.

Kết quả trên cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng ephedrin và lượng thuốc ephedrin trung bình cần dùng của hai nhóm nghiên cứu chúng tôi tương tự với nghiên cứu bupivacain kết hợp với morphin của các tác giả: Trần Đình Tú là 17,9 ± 5,6 mg, Đỗ Văn Lợi là 16,67 ± 5,16 mg. Theo chúng tôi, huyết áp giảm là nguyên nhân gây nên biến chứng nôn, buồn nôn trong mổ, còn biến chứng nôn, buồn nôn sau mổ theo chúng tôi là do morphin tác dụng lên trung tâm nôn ở hành não và vùng kích thích cảm thụ hóa học. Như vậy, việc kết hợp morphin nói riêng hay opioid nói chung trong hỗn hợp GTTS làm xuất hiện ngứa, tác dụng này chỉ thoáng qua và có thể không phải điều trị bằng thuốc nhưng vẫn cần sự quan tâm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân.

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Đình Tú, Đỗ Văn Lợi và thấp hơn hẳn so với nghiên cứu của Michelle Wheeler [58], Công Quyết Thắng [30], Nguyễn Phú Vân [34] do liều thuốc morphin trong các nghiên cứu trên dùng (0,007mg/kg cân nặng) cao hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi dùng (0,1mg/ 1 bệnh nhân). Nguyễn Trung Dũng (2003): “Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5 mg cho các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới ở những người cao tuổi”, Luận văn chuyên khoa cấp II - Trường Đại học y Hà nội. Nguyễn Trọng Kính (2002): “So sánh tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thông thường trong phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa.Học Viện Quân y.