Nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
MỤC LỤC
Các biến chứng xơ gan
Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê. Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Sinh lý quá trình cầm máu 1. Quá trình cầm máu
Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu qua nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin và collagen vủa tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết thương thành mạch.
![Sơ đồ 1.1 - Cơ chế cầm máu [1]](https://media.store123doc.com/figures/002/967/so-do-che-cam-mau-2967463.webp)
Sinh lý quá trình đông máu 1. Các yếu tố đông máu
Yếu tố XII được hoạt hoá theo con đường nội sinh để tạo ra XIIa, tuy nhiên không phải là tất cả mà một số được tạo thanh dưới dạng các mảnh có kích thước nhỏ hơn (gọi là XIIf) và chính yếu tố XIIf xúc tác hoạt hoá VII. Như vậy ở đây có môi quan hệ chặt chẽ giữa hai con đường. Thực ra con đường nội sinh và ngoại sinh chỉ khác nhau ở giai đoạn đầu, còn khi đã tạo ra được IXa và Xa thì không còn khác nhau nữa. Đây là một sự kết hợp tối ưu. Pratical hematology; 8thedition; 1994). Các phân tử ức chế tác động vào 3 điểm chính của mạng lưới đông máu, đó là sự ức chế phức hợp khởi phát bởi yếu tố ức chế con đường yếu tố mô (TFPI: tissue factor pathway inhibitor), sự ức chế các serin protease bởi các thrombin và sự chuyển đổi của các yếu tố FVIIIa và FVa thành các dạng bất hoạt do con đường protein C hoạt hoá (APC: activated protein C) (Sơ đồ: 1.4).
Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan 1. Giảm số lượng tiểu cầu
Thời gian máu chảy kéo dài khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 75G/l, chức năng tiểu cầu giảm, hoặc yếu tố VII giảm nặng, mặt khác ở bệnh nhân suy gan nặng, lượng fibrinogen trong máu cũng giảm do đó thời gian máu chảy kéo dài. Ở bệnh nhân xơ gan sức bền thành mạch giảm cũng là một nguyên nhân gây chảy máu đặc biệt bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan
Tuy nhiên khi có rối loạn đông máu do giảm chức năng gan mà không do ứ mật hay các yếu tố đường ruột thì điều chỉnh bằng vitamin K sẽ không cải thiện được được sự tổng hợp prothrombin do prothrombin chỉ được tổng hợp ở gan. Giảm fibrinogen còn do tiêu thụ nhiều vào quá trình đông máu và tiêu fibrin thứ phát, do đó xét nghiệm lượng fibrinogen trong máu thường giảm có khi dưới 1g/l, mặt khác khi có xuất huyết tiêu hoá fibrinogen sẽ bị mất nhiều hơn.
Xét nghiệm chỉ số INR
Việc kiểm soát điều chỉnh liều lượng dùng thuốc được thực hiện bằng cách kiểm tra INR của một người đang uống thuốc chống đông: một trường hợp thử nghiệm đều có tuổi như nhau, cùng giới tính (50% là phụ nữ) màu da (87% da trắng), cùng thời gian và thời hạn dùng liệu pháp Warfarin và cùng nguyên nhân dùng thuốc chống đông. Phòng ngừa tới các bệnh nhân có van tim nhân tạo và được dùng cho từng giai đoạn ngắn đối với bệnh nhân đã điều trị qua phẫu thuật, ví dụ thay khớp đầu gối, chất chống đông máu cần được kiểm soát cẩn thận để giữ được cân bằng giữa việc chống đông máu và gây nên chảy máu quá mức.
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ở bệnh nhân xơ gan Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay còn gọi là đông máu nội
Mong muốn nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhõn xơ gan khụng chỉ giỳp cỏc thầy thuốc lõm sàng theo dừi, tiờn lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại khỏi đối tượng nghiên cứu: có bệnh máu, ung thư gan, đái tháo đường, suy thận, suy tim, bệnh phổi mạn tính, mới truyền máu hoặc chế phẩm của máu trong vòng 1 tuần, dùng corticoid, aspirin trước khi xét nghiệm máu.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu ở 72 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán là xơ gan, không phân biệt tuổi và giới.
Chỉ tiêu nghiên cứu 1. Các thông tin chung
- Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác (DIC) - Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh. - Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon - Máy đếm số lượng tiểu cầu nhãn hiệu ABX Micros của Pháp - Các xét nghiệm đông máu được làm trên máy ACL 100 của Mỹ - Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy Photometer 4010 của Đức - Máy nội soi ống mềm đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ-40 và các phụ kiện nội soi.
Kỹ thuật thu thập số liệu 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp xúc). PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây, tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).
Kết quả các xét nghiệm cầm máu, đông máu và mối liên quan với mức độ xơ gan
Xơ gan là một bệnh có xu hướng ngày một gia tăng, đa số khi bệnh nhân vào viện khám mới phát hiện được, phần nhiều bệnh đã ở mức độ vừa và nặng, ở giai đoạn này thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót của xơ gan mất bù sau 5 năm rất thấp mặc dù có các nghiên cứu trong và ngoài nước về xơ gan, các thử nghiệm, các phương pháp điều trị tích cực đã mang lại hiệu quả cho người bệnh [6], [15], [21] [41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân vào viện điều trị đã có biểu hiện xơ gan trên lâm sàng và xét nghiệm, có các rối loạn đông cầm máu ở các mức độ khác nhau.
Một số đặc điểm chung
Xơ gan mức độ nặng của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn ở Pháp và phần lớn bệnh nhân vào viện ở giai đoạn mất bù, có lẽ do: trình độ dân trí và nền kinh tế thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ căn bệnh này, người bệnh chưa tích cực điều trị, còn ở Pháp nhận thức của người dân đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm, ít biến chứng căn bệnh này tạo điều kiện cho điều trị có hiệu quả. Chính vì vậy chúng ta cần tuyên truyền tăng cường nhận thức cho cộng đồng biết mức độ nguy hiểm của xơ gan, cần có kế hoạch khám định kỳ sức khoẻ cho mọi người dân, đó là điều kiện tốt hơn để sớm chẩn đoán ra một số bệnh nói chung và bệnh xơ gan núi riờng.
Thay đổi cầm máu, đông máu ở bệnh nhân xơ gan và các mối liên quan
Trong nghiên cứu của chúng tôi sự tăng giảm của tiểu cầu với hàm lượng fibrinogen trong huyết tương có mối liên quan khá chặt chẽ (bảng 3.9), fibrinogen giảm tương xứng với số lượng tiểu cầu giảm trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p<0,05, điều đó biểu hiện mối liên hệ gắn kết giữa quá trình cầm máu và đông máu trong cơ thể người bệnh. Theo tác giả Lý Tuấn Khải và Nguyễn Thu Hà khi nghiên cứu về đông máu rải rác nội mạch trong một số bệnh lý của xơ gan có 8/14 bệnh nhân (57%) mắc DIC [23], Trương Minh Nguyệt và Nguyễn Thị Thu Hà cũng có kết quả bệnh nhân có DIC có số lượng ở bệnh nhân xơ gan tăng dần theo mức độ nặng của bệnh [31].
Biểu hiện các rối loạn đông máu- cầm máu ở bệnh nhân xơ gan Các công trình khoa học nghiên cứu về các rối loạn đông cầm máu
Trong nghiên cứu này: Có biểu hiện phối hợp rối loạn cầm máu đồng thời có cả rối loạn đông máu có 25 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 34,7%, như vậy xơ gan là một bệnh mạn tính tiến triển có thay đổi rất nhiều yếu tố cầm máu và đông máu trong huyết tương. Những bệnh nhân có cả rối loạn đông máu, cầm máu thường nguy hiểm hơn, nguy cơ mắc DIC cao hơn, cho nên theo chúng tụi khi cú rối loạn cả đụng mỏu và cầm mỏu việc theo dừi, điều trị cần được chú ý hơn.