Ứng dụng phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường sau giai đoạn cấp cứu

Insulin tác dụng nhanh và rất nhanh [68]

+ Nhược điểm của insulin tự nhiên là dễ kết hợp với kẽm trong máu tạo thành các hexamer chậm giải phóng insulin monomer vào vòng tuần hoàn chính vì vậy kiểm soát đường máu sau ăn kém mà lại dễ gây hạ đường huyết xa bữa ăn (do các hexamer vẫn tiếp tục giải phóng insulin vào hệ tuần hoàn). + Insulin lispro (Humanlog-Eli Lilly and Company): thay đổi vị trí của lysine và praline ở đầu tận C của chuỗi B do đó block sự hình thành insulin dimmer và hexamer làm tăng nồng độ insulin monomer đi vào hệ tuần hoàn.

Insulin bán chậm

+ Cơ chế do sự nối C14 vào vị trí B29 và cắt acid amin vị trí B30 do đó làm tăng sự gắn detemir vào albumin trong khoảng kẽ tại vị trí tiêm dưới da sau đó khi vào máu lại gắn với albumin huyết tương để di chuyển tới vị trí tác dụng. + So với glargine insulin detemir còng không có đỉnh tác dụng nhưng thời gian duy trì ngắn hơn kéo theo sù gia tăng nồng độ acid béo và thể ketones sớm hơn trong khi đói.

Đái tháo đường type 1 [11,68,69]

- 1 đơn vị insulin (UI) là lượng insulin cần thiết để làm hạ đường huyết của thỏ khỏe mạnh nặng 2kg nhịn đói 24h xuống 2.5mmol/l sau 5 giê. Có thể thêm 1 mòi NPH vào buổi sáng cùng với mũi regular đầu tiên và dịch mũi NPH trước khi đi ngủ thành NPH kết hợp regular vào trước bữa tối.

Đái tháo đường type 2 [11,65]

- Các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần kiểm soát đường huyết tích cực do nguy cơ cao xuất hiện cỏc biến chứng thần kinh, thận, vừng mạc. - Bệnh nhõn chưa đạt được mục tiờu cần theo dừi đường huyết ít nhất 2 lần/ngày, cỏc bệnh nhõn đó đạt mục tiờu cần theo dừi ít nhất 01 lần/ngày - Cần kiểm tra đường huyết thường xuyên hơn khi có bệnh lý cấp, kiểm tra cetone niệu ngay khi đường huyết >250mg/dl (13.75mmol/l).

Phác đồ 1 mũi/ngày [11,36,37]

+ Tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng cấp cứu với insulin nhanh (fast-acting human insulin hoặc rapid-acting analogue). - Các insulin analogue ở mọi vị trí tiêm trên cơ thể đều có tính chất dược động học như nhau [68].

Phác đồ 2 mũi/ngày [11,36]

- Thường dùng mũi bed-time: là mũi tiêm Insulin trước khi đi ngủ (ít nhất 3h sau ăn tối). - Kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu không dùng phối hợp với các thuốc uống.

Phác đồ điều trị insulin tích cực [11,15,68]

Phương pháp truyền insulin tĩnh mạch liên tục chứng tỏ ưu thế so với phương pháp tiêm dưới da trên khía cạnh: tác dụng kiểm soát đường huyết một cách nhanh chóng, đạt đích kiểm soát tốt và tình trạng hạ đường huyết (nếu xảy ra) thường chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn trong khi phương pháp tiêm dưới da có thể gây ra tình trạng “dồn đống” insulin gây hạ đường huyết kéo dài. Tuy nhiên, trong thực tế, khi so sánh với insulin tiờm dưới da, việc theo dừi đường mỏu, điều chỉnh liều thường xuyờn cũng nh thời gian tắc dụng rất ngắn của Insulin đường tĩnh mạch làm giảm đáng kể nguy cơ hạ đường huyết [60]. Hệ số này giảm xuống 0.01 nếu đường máu thấp hơn giá trị mục tiêu, không thay đổi khi đường huyết trong giới hạn mục tiêu và tăng lên 0.01 nếu đường huyết cao hơn giá trị mục tiêu hay đường máu không giảm quá >25% sau khi đánh giá lại.

Năm 1984, Steed và Davidson đã lập trình phác đồ này trên máy tính để xây dựng nên phần mềm gọi là glucommander để tự động tính tốc độ truyền Insulin tùy theo đường máu và hệ số nhạy cảm insulin của từng bệnh nhõn rất thuận tiện cho y tỏ và điều dưỡng theo dừi điều chỉnh [91]. Theo kết quả của nhóm nghiên cứu, các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đái tháo đường, việc sử dụng liệu pháp GIK (bao gồm truyền glucose, insulin và kali) theo sau là insulin tiêm dưới da giúp làm giảm tới 30% tỷ lệ tử vong so với nhóm nhồi máu cơ tim - đái tháo đường nhận điều trị thông thường [28]. Một số bệnh nhân sẽ không cần chuyển sang liều insulin tiêm dưới da, đó là các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện hoặc các bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường, đường máu có thể kiểm soát tốt với liều insulin truyền tĩnh mạch trung bình <1.0UI/h và/hoặc HbA1c <6.5%.

Liều insulin tiêm dưới da của bệnh nhân sẽ bao gồm insulin nền (là lượng insulin cần thiết đưa vào để kiểm soát tân tạo đường, tăng sinh ketones) và insulin tiêm trước các bữa ăn (để giúp tiêu thụ lượng carbonhydrate đưa vào cơ thể).

Phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da ở các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch [21,24,39,85]

Loại insulin sử dụng tiêm dưới da có thể là insulin analogue, insulin nhanh, bán chậm hay insulin nền tùy theo lâm sàng và lựa chọn của bác sỹ [11,16,24,53]. Hiện nay vẫn chưa có phác đồ cụ thể chính thức về việc chuyển sử dụng insulin từ đường tĩnh mạch sang tiêm dưới da mặc dù đã có một số hướng dẫn của ADA về vấn đề này [11]. Để tránh nguy cơ hạ đường huyết, tổng liều insulin tiêm dưới da thường được lấy bằng khoảng 80% tổng lượng insulin truyền tĩnh mạch.

+ Nếu bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ, cách thức đơn giản nhất là sử dụng 1 mũi tiêm insulin nền chính bằng tổng liều trên tiêm dưới da 1 lần/ngày. + Nếu bệnh nhân chưa có tiền sử ĐTĐ hoặc khi dự báo nhu cầu insulin sẽ giảm trong những ngày sau nếu bệnh ổn định, có thể chia tổng liều trên thành 04 mòi insulin regular tiêm dưới da cách 6 giờ/lần.

Phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da ở các bệnh nhân có thể ăn đường miệng [24,53,85]

Nghiên cứu của Rick Carlson cùng cộng sự vào năm 2006 trên 84 bệnh nhân có bệnh lý nặng cấp tính phải nằm ở ICU, các bệnh nhân này được chỉ định truyền insulin tĩnh mạch kiểm soát đường máu trong vòng 1-3 ngày rồi chuyển về liều tiêm dưới da sau khi đã qua cơn nguy kịch. Kết quả của nghiên cứu: tốc độ truyền insulin trung bình tại thời điểm chuyển tiếp là 3.9 UI/h, sau khi chuyển về tiêm dưới da giá trị đường máu trung bình của các bệnh nhân là 6.9 mmol/l và 85% số đó có đường máu trung bình đạt được <7.7 mmol/l. Các bệnh nhân này sau khi ổn định sẽ được chuyển về tiêm insulin đường dưới da theo 3 nhóm lần lượt sử dụng insulin glargine chiếm 40, 60 và 80% lượng insulin cần truyền tĩnh mạch kết hợp với insulin analogue tiêm trước mỗi bữa ăn với mục tiêu duy trì đường máu trước ăn và đường mỏu trước khi đi ngủ từ 4.4 - 7.7 mmol/l.

Các nghiên cứu trên cho thấy chưa có một phác đồ nào thực sự hoàn hảo, có thể trở thành khuyến cáo chung trong giai đoạn chuyển liều insulin từ đường truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da. Trong tương lai, cần thêm nhiều nghiên cứu nữa nhằm tìm ra cách thức tối ưu chuyển liều insulin từ đường truyền tĩnh mạch sang liều tiêm dưới da một cách an toàn và hiệu quả nhất.

Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo sơ đồ nghiên cứu với mẫu bệnh án thống nhất Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi, khám lâm sàng tỷ mỷ và được tư vấn về đái tháo đường cùng các xét nghiệm để chẩn đoán.

Phương pháp xử lý số liệu

- Liều bolus và truyền khởi đầu: lấy trị số đường huyết (mg/dl) chia cho 100, giá trị này được tính là số đơn vị insulin nhanh, tiêm tĩnh mạch bolus và bắt đầu truyền với liều thu được. + Nếu trong 8 giờ đó, bệnh nhân không ăn gì hoặc lượng dinh dưỡng đưa vào không đáng kể, tổng lượng insulin truyền tĩnh mạch trong 24 giờ sẽ bằng 3 x 2 = 6 lần tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong 8 giờ cuối này. + Nếu trong 8 giờ đó, bệnh nhân có ăn 1 bữa chính, tổng lượng insulin truyền tĩnh mạch trong 24 giờ sẽ bằng 3 lần tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong 8 giờ cuối này.

+ Dịch truyền trong giai đoạn này vẫn tiếp tục duy trì cho đến khi bệnh nhân hết dấu hiệu mất nước và creatinin máu về mức bình thường. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu ở mỗi nhóm và so sánh - Mức độ đề kháng insulin: các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm + Thang điểm kháng insulin IRIS: 0 - 3.