Ứng dụng kỹ thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express trong phẫu thuật cắt bè điều trị tăng nhãn áp do glôcôm
MỤC LỤC
Phântíchcácyếu tốliên quanđến kếtquả phẫuthuật
Dịchtễhọcbệnhlíglôcôm
Đây là nguyên nhân chính dẫn đến sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò.Năm 1970, Welsh N.H khi khám và soi góc tiền phòng cho một số bệnh nhânglôcôm tái phát, ông đã nhận thấy sự thất bại của phẫu thuật chủ yếu là do sựtăng sinh xơ tại miệng ngoài lỗ rò. Hiện nay, để đồng nhất kích thước của lỗ cắt bè cũng như bảo tồnmốngmắt, phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-expressđ ư ợ c ứ n g dụng nhằm chuẩn hóa phẫu thuật cắt bè giúp hạn chế biến chứng nhưng vẫngiữ được hiệu quả hạ nhãn áp của phương pháp cắt bè truyền thống.
Cắtbèphốihợp chấtchốngtăngsinhxơ
Buskirk (1992), sự tăng sinh xơ có thể xuất hiện ở tất cả các vị trí trên đườngdẫn lưu thủy dịch trừ miệng trong lỗ rò dẫn đến sự thất bại của phẫu thuật cắtbè [17]. Các biến chứng có thể gặp khi áp MMC: gây hoại tửkết mạc, củng mạc, tổn hại biểu mô giác mạc như viêm giác mạc chấm nông,đụcthể thủytinh…[23],[24].
Cắtcủng mạcsâu
Năm 1999, Mermoud dùng laser Nd: YAG đểkhoan thủng lớp màng Descemet - bè vùng góc tiền phòng sau phẫu thuật cắtcủng mạc sâu để cải thiện sự lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng ra hồc ủ n g mạc[26].Kỹthuậtnàygọilà―lasergoniopuncture‖,nóbổsungchocácphẫ uthuậtglôcôm không xuyênthủngnhư phẫuthuật nongốngS c h l e m m b ằ n g chất nhày, cắt củng mạc sâu, và tạo hình ống Schlemm khi các phẫu thuật nàykhôngđủđưa nhãnápvềmức an toàn. Adnand và Pilling (2010) hồi cứu trên 258 mắt sau phẫu thuật cắt củngmạc sâu hoặc kết hợp cắt củng mạc sâu và phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhõntạo, thời gian theo dừi 40 ± 11 thỏng.
Đặtvandẫnlưutiềnphòng
Hơn nữa, trên một số bệnh nhân, hiện tượng thải loại vandiễnratươngđốimạnhdẫnđếnốngvan,đĩavanbịđẩyrangoài.Đặcbi ệttrên các bệnh nhân bị cạn cùng đồ, sẹo xơ kết mạc, củng mạc, glôcôm bẩmsinh giãn lồi củng mạc thì việc đặt van dẫn lưu gặp nhiều khó khăn. Đây là loại ống giúp dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng đến khoang dướikết mạc.Đượcchỉ định điều trị glôcôm gócmởnguyênphát, thứ pháts a u chấn thương, sau ghép giác mạc… Phương pháp này có hiệu quả hạ nhãn áptốt, kĩ thuật phẫu thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh, an toàn ít biếnchứng hơn phẫu thuật đặt Goldshunt, Cypass.
Cấutạo
Chỉ định trong trường hợp glôcôm góc mở nguyên phát nhãn áp khôngđiều chỉnh với điều trị bằng thuốc, glôcôm góc mở đã phẫu thuật lỗr ò t h ấ t bại, glôcôm góc mở thứ phát như glôcôm do chấn thương, glôcôm sau phẫuthuật dịch kớnh vừng mạc, glụcụm tõn mạch, glụcụm trờn mắt đó mổ lấy thểthủy tinh…Chống chỉ định trong trường hợp glôcôm góc đóng, glôcôm trênmắt viêmnhiễm,khômắtnặng [47],[48],[51]. - Giai đoạn tạo kết dính: xảy ra 4 ngày đầu sau phẫu thuật, đây chính làgiai đoạn viêm khi các mô bị tổn thương có phản ứng co thắt các mạch máu.Khi các mạch máu bị co thắt sẽ làm thoát các yếu tố trong lòng mạch như:fibrinogen, fibronectin, plasminogen…Các thành phần này sẽ kết hợp với:histamine, serotonin, prostaglandin, bạch cầu và bổ thể… để tạo thành mạnglưới của fibrin- fibrogen[11].
Loạithiếtbịdẫnlưutiềnphòng
Vì vậy trên mắt đã có tiền sử cắt bè trước phẫuthuật đặt ống, hiện tượng tăng sinh xơ phát triển mạnh, che kín miệng thoátống dẫn lưu gây giảm hoặc mất tác dụng của ống dẫn, hậu quả là nhãn ápkhôngđiềuchỉnhsauphẫuthuật [79]. Như vậy, trênnhững mắt glôcôm đó phẫu thuật cắt bố hoặc glụcụm thứ phỏt đó phẫu thuậtdịch kớnh - vừng mạc, thể thủy tinh…là những trường hợp có nguy cơ tiềmtàngbịthấtbạisauphẫuthuậtđặtốngdẫnlưu.
Mộtsốnghiên cứuvềbệnhglôcômgóc mởtạiViệtNam
Nhìn chung các tác giả đều nhận định phương pháp phẫu thuậttiên tiến này cho kết quả hạ nhãn áp tương đương phương pháp cắt bè chuẩnnhưng hạn chế biến chứng hậu phẫu hơn so với phẫu thuật cắt bè. Vì vậy phương pháp nàylàm giảm các biến chứng sau mổ như: bong hắc mạc, xẹp tiền phòng, xuấthuyết tiền phòng, viêm màng bồ đào…Thời gian phẫu thuật nhanh, hậu phẫungắn, hầu như không có sự thay đổi khúc xạ sau mổ, thị lực phục hồi tốt, đặcbiệt phù hợp cho những mắt cùng đồ hẹp, củng mạc giãn lồi không đặt đượcvan Ahmed - là những ưu điểm nổi bật của phương pháp phẫu thuật này.
Phươngphápnghiêncứu 1. Thiếtkếnghiêncứu
- Kiểm tra vị trí, chức năng của ống dẫn lưu: trục của ống dẫn lưu phảisong song với bề mặt mống mắt, đầu ống dẫn phải đặt tựa trên mống mắt vàkhông bị mống mắt che lấp, cựa hãm trong áp vào mặt trong củng mạc, đĩaống áp mặt ngoài củng mạc. Sau đó dùng fluorescein kiểm tra nếu thấy testSeidel (+) thì chứngtỏ đường dẫnlưuthủydịchđã thông tốt. - Tiờm cạnh nhón cầu bằng Gentamycin 80mgì ẵ ml và Dexamethason4mg ìẵml. 3.Tạovạtcủngmạc 4.Chọc TP. 5.Đặtốngdẫnlưu 6.Khâu củngmạc. Chămsócsauphẫuthuật - Uống khángsinh từ5-7ngày. * Bệnh nhân được khám lại sau mổ 1 ngày, 1 tuần để đánh giá thị lực,nhãn áp, tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, tìnhtrạngsẹobọng,tìnhtrạng ống dẫnlưu. - Đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử,góctiềnphòng,đáymắt. Đánh giá một số yếu tố như tuổi, giới, mức nhãn áp trước mổ, tình trạngống dẫnlưu,tìnhtrạng sẹo bọng..có ảnhhưởngđếnkếtquảphẫu thuật. Mụctiêu nghiên cứu. Đánhgiáhiệuquảcủap hẫuthuậtđặtốngdẫnlư utiềnphòngmini- expressđiều trị glôcôm gócmởtạiBệnhviệnM ắt Trung Ương. Thịlựcsau mổcó chỉnhkính. Đặc điểmsẹobọngtrênlâmsàngvàsiêuâmUBM Giaiđoạnthịtrường. Sốlượng tếbào nộimô giác mạc Tìnhtrạnggaithị. Đánhgiá biến chứng. thànhcôngtương đối,thành côngchung, thấtbại) Phântíchmộts ố yếu tố.
Xửlý sốliệu
Khả năng xuất hiện theo thời gian của các biến số mức độ thành côngđượcsửdụngthuậttoánKaplan-Meierđểphântích. Các yếu tố liên quan được đánh giá thông qua sử dụng phân tích hồiquy logistics đơn biến và tỷ suất chênh OR với khoảng tin cậy 95% (95%. CI).Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 được sử dụng để đánh giá mối liên quan có ýnghĩathốngkê.
Đạođứcnghiêncứu
Nhãnáptrungbìnhlà26,07±6,26mmHg(nhữngmắtglôcômchưaphẫuthuật chỉ có 24,97 ± 6,36 mmHg, thấp hơn những mắt glôcôm đã phẫu thuật là28,77±5,31mmHg).Sựkhácbiệtnàycóýnghĩathốngkêvớip<0,05. Số lượng thuốc tra hạ nhãn áp trung bình là 3,6 ± 0,81 thuốc, tươngđương với một bệnh nhân phải dùng 3 - 4 loại thuốc tra phối hợp thêm thuốcuống hạ nhãn áp. Có 44,4% số mắt có đục nhân thể thủy tinh; 8,9% số mắt đục vỏ sau thểthủy tinh do tra corticoid kéo dài; 35,6% không đục thể thủy tinh; 5 mắt đãthaythểthủytinhnhântạo.
Kếtquảđiềutrị
Bốn mắt nhãn áp không điều chỉnh với 3,4 loại thuốc tra hạ nhãn áp, đãđược làm thủ thuật phá sẹo bọng bằng kim kết hợp 5 FU, nhưng vẫn tăng sinhxơ, thị trường và đĩa thị vẫn tiến triển nờn chỳng tụi đó dừng theo dừi vàchuyển phươngphápđiềutrịkhác. Thời điểm ngay sau phẫu thuật 1 tuần có 6 mắt bong hắc mạc, tiền phòngnông nên bọng thấm dẹt (chiếm 13,3%), sau 3 tháng có 2 mắt (4,4%) bọngthấm trung bình do bắt đầu có hiện tượng tăng sinh xơ tại bọng thấm. Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa tuổi và sự tăng sinh xơ tại đĩaống: những mắt của bệnh nhân < 35 tuổi có tỷ lệ tăng sinh xơ tại đĩa ống caohơn so với những mắt của người ≥ 35 tuổi 13,5 lần.
Đặc điểmnhómnghiên cứu 1. Tuổibệnhnhân
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã phẫu thuật cho 45 mắt của 41bệnh nhân glôcôm góc mở nhãn áp khó điều chỉnh tại khoa Glôcôm bệnh việnMắt TW từ thỏng 11 năm 2013 đến thỏng 12 năm 2019. S (2015) thấy tỷ lệ nam/ nữ là 57,1/ 42,8 trong nhóm đặt ống mini- express[74].Nhìnchungtấtcảcácnghiêncứunàytỷlệđềucótỷlệnam>nữ.ShafferRN (1978) cho rằng thể tích tiền phòng của nữ nhỏ hơn nam khoảng 4%, có lẽđâylàlídoglôcômgócmởgặpởnamcaohơnnữ[95]. Trên thực tế việc xác định số lượng tế bào nội mô trước phẫu thuậtrất quan trọng, giúp tránh tình trạng loạn dưỡng giác mạc sau mổ do số lượngtế bào nội mô quá thấp.
Bànluậnvềkếtquảđiềutrị
N g u y ê n n h â n l à do trong phẫu thuật đặt ống không cần phải cắt đi mẩu tổ chức vùng bè nênduy trì được hình dạng ban đầu của vùng rìa giác củng mạc, hạn chế hiệntượng loạn thị sau phẫu thuật so với việc cắt đi mẩu bè của phẫu thuật cắt bè.Hơn nữa, việc hạn chế biến chứng sau mổ so với phẫu thuật cắt bè (bong hắcmạc, xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào…) cũng lànguyên nhân giải thích cho hiện tượng thị lực sau mổ của nhóm đặt ống dẫnlưuphụchồi tốthơnnhómcắtbè. De Feo (2009) cũng đặt ống dẫn lưu loạiđườngkớnh200àmvàghinhậntỷlệnhónỏpthấplà32,4%[61].Cúthếdo đối tượng nghiên cứu của các tác giả này khá phức tạp như glôcôm tân mạch,glôcôm do viêm màng bồ đào, glôcôm trên mắt đã phẫu thuật cắt bè…nên cáctác giả dùng loại ống đường kính lớn với mong muốn mức hạ nhãn áp sau mổnhiều hơn. Yamamotothấy nếu chiều cao ≥ 2mm thì 100% nhãn áp tự điều chỉnh tốt, chiều cao bọngtừ 1 - 2 mm có 97% nhãn áp tự điều chỉnh, khi sẹo dẹt < 1mm có tới 55,6%trườnghợpnhãnápkhôngtựđiềuchỉnhđược[89].Đườnglưuthôngthủydịchdưới vạt củng mạc là một tiêu chí quan trọng trên UBM trong đánh giá tỷ lệthànhcôngcủaphẫuthuậtmàđasốcáctácgiảđềuđồngnhấtquanđiểm.
Về kếtquảphẫuthuật
Với kết quả này có thể xem phẫu thuật đặt ống dẫn lưu mini-express làmột trong những lựa chọn có thể thay thế cho phẫu thuật cắt bè kinh điểnnhằm hạn chế biến chứng, rút ngắn thời gian hậu phẫu, phẫu thuật nhanh đơngiản, thị lực bảo tồn tốt. ErricoD.,ScrimieriF.L.,RiccardiR.,etal.(2016).Trabeculectomyversus ex-press glaucoma filtration device in silicomacrophagocytic openangleglaucomasecondarytosiliconeoilemulsification.MiddleEastAfr JOphthalmol,23(2),177. 108.Dina Abd EI Fattah Abd EI Rehim, Abd- Almonem Abo- Alfotouh EI- Hessy,ShenifEI-SaeedEI-Kholy,etal.(2019).EffectofEx-pressglaucoma filtration device on corneal endotheliumin primary open angleglaucoma.J Egypt OphthamologycalSoc,112(1),9–13.